מאת ד”ר מיכל איזנשטט

גיליון מאי של הירחון Health Affairs אשר מוקדש ל”המצאה מחדש של הטיפול הראשוני” דן בהכרח המוטל על רופאים המספקים רפואה ראשונית, לעבוד בשיתוף עם אנשי צוות אחרים הכוללים רופאים, אחיות, רוקחים, ואנשי המקצועות הפארארפואיים, על מנת לפתור את המשבר ברפואה הראשונית.

דיונים בנושא המשבר ברפואה הראשונית מתמקדים פעמים רבות במספר הרופאים הנחוץ על מנת לספק רפואה ראשונית 46,000 רופאים נוספים במשרה מלאה בשנת 2025, עפ”י הערכה נפוצה.  יתרה מזאת, ע”י הרחבת הכיסוי הביטוחי עבור 32 מיליון אמריקנים נוספים, הרפורמה בשירותי הבריאות רק תחמיר מחסור זה ברופאים.

יחד עם זאת, המהדורה המיוחדת של הירחון, בודקת דווקא את התפקיד אותו ימלאו רופאים ראשוניים במסגרת צוותים רב תחומיים שיאיישו מרכזים רפואיים עניין משמעותי מאוד בהיבטים של הרפורמה בשירותי הבריאות.

החקיקה בנושא רפורמת שירותי הבריאות שאושרה ע”י הקונגרס האמריקני בתחילת 2010 מקדשיה יותר כסף לניסויים ב”בתים רפואיים”, מודל טיפולי בו צוות המנוהל ע”י רופא מחליף טיפול חולף המבוסס על מחלה נוכחית ותלונות המטופל בטיפול מתואם ומשולב, עם יחסי ריפוי לטווח הארוך. 

באחד המאמרים המפורסמים בגיליון הנ”ל מציינים הכותבים 3 מרפאות: מרפאה עצמאית, מרפאת מומחים בפנימית הפועלת לפי המודל שצוין מעלה, ומרפאה רב תחומית.  לוחות הזמנים העמוסים לעייפה בכל שלושת המרפאות מנעו שיתוף פעולה ושקיפות.  הכותבים לא נתקלו בישיבות צוות באף אחת מהמרפאות שצוינו.

לעומת זאת, עובדי המרפאות עבדו בשיתוף כצוות, אולם רק בכדי לסייע לרופאים לעמוד בלוחות הזמנים שלהם.  עפ”י ממצא זה, כל המרפאות פעלו כך שהרופא היה במרכזן, במקום שהדגש יושם על החולה.

במאמר נוסף מסבירים הכותבים כי מרפאות טיפול ראשוני קיימות אינן ממוקמות היטב על מנת להפוך לבתים הרפואיים של העתיד. 

לדבריהם, התשתית הנדרשת לתמוך בטיפול יוזם, פעיל ומונע, לדוגמא, מערכות מידע, אינה נפוצה בשלב זה, וכך גם באשר לפעילויות הקשורות בטיפול משולב, כגון פגישות צוות, תגובות מן הצוות ותזכורות אוטומטיות.

כותבי מאמר זה ממליצים כי רופאים ראשוניים ירכשו יותר מיומנויות ניהול, כאלו הקשורות לתקשורת בין-אישית, וכן כאלו הקשורות לפן הטכני והכלכלי של המרפאה.  כמו כן, הם ממליצים על כך שבתי ספר לרפואה ותוכניות התמחות ישפרו את אפשרויות ההכשרה הניהולית שלהם, על מנת להפוך רופאים לכאלו היכולים לתפקד מחוץ למסגרת דוגמת בית חולים.  הכשרה זו יכולה להתחיל לאחר תחילת העבודה המעשית של הרופאים, כאשר הכשרות שיווקיות וכלכליות יהיו רלוונטיות רק בשלבים מאוחרים יותר.

מאמר אחר באותו גיליון מתאר “צוותי ליבה”.  בצוות ליבה , הרופא עובד עם עד 2 אחיות במשרה מלאה על מנת לנהל מקרים רפואיים, כאשר האחיות מתמקדות בהיבט המניעתי, בניהול המחלה ובביצוע בדיקות וכן פניה ליייעוצים.  פיזור הסמכויות מביא להפחתת לחץ ומקדם יחסי עמיתים.  הכותבים מציינים כי בבית רפואי העובד לפי מודל דומה, 60% מהרופאים הפנימאיים דירגו את רמת שביעות רצונם כמצוינת.

בעיר ניו יורק קיים מרכז רפואי שיצר בתים רפואיים בסיוע עוזרים רפואיים שהוכשרו להסביר לחולים כיצד לאזן את מחלותיהם הכרוניות.  הרופאים עורכים פגישות יומיות עם עוזרים אלו על מנת לתאם תכניות טיפוליות עבור כל חולה.  הכותבים מציינים כי הודות לאותם עוזרים רפואיים, בין היתר, אחוז החולים הסוכרתיים שהצליח לשמור על רמות הסוכר בדם, ערכי לחץ הדם ורמות הכולסטרול תחת איזון עלה מ- 13% ל- 39%, בין השנים 2005 2009.

עידן הטיפול במסגרת צוותית מבטיח לדחוק ברופאים המורגלים לאוטונומיה מקצועית, וכך להכניס לצוותים אנשי מקצוע, דוגמת רוקחים.  רוקחים, עפ”י הנטען באחד המאמרים, יכולים להמליץ על תכניות טיפול שלא יחרגו מהמינון המומלץ או לחילופין יהיו תת-תרפויטיות, לסייע לחולים לפתח שיטות לשפר את היענותם לטיפול תרופתי, ולעודד אותם להשתמש בתרופות בעלויות נמוכות יותר, אך בעלות אותה יעילות.

שני מאמרים אחרים במהדורה מדגישים את יכולותיהם של אחים ואחיות לעמוד בראש צוות בבתים הרפואיים.  באחד, מתוארים מחקרים המדגימים את יכולתם של אחים ואחיות, במסגרת הגדרות רישיונם, לספק טיפול שהינו שווה ערך לזה שמספק רופא, אך בעלות נמוכה יותר.

בשני, מציינים הכותבים כי פעמים רבות המושג עבודת צוות בין רופאים ואחיות מקבל משמעות מעט שונה, לפיה הראשונים מפקחים על האחרונים.  עבודת צוות אמיתית, לדבריהם, מסתמכת על כבוד הדדי, אמון, ושיתוף סמכויות, אולם מסורת ובניית יחסים היררכיים הפריעו ליצירת עבודת צוות ראויה. 

פתרון אחד אפשרי הינו חינוך אינטרדיספלינארי שיאגד סטודנטים לרפואה ולסיעוד יחד עוד בשלבי הכשרתם בכדי לספק נקודת התחלה יעילה.

לידיעה במדסקייפ