רבים הם השינויים והחידושים אשר חלו בעשור האחרון בכל הנוגע לשבץ מוחי. 

מה שלא השתנה הוא ההיקף העצום של ההשלכות האישיות, החברתיות והכלכליות של מחלה זו.   

העלות השנתית הכוללת הנובעת משבץ מוחי באופן ישיר או עקיף עולה על 50 מיליארד דולר בשנה בארה”ב.  

מתוך 700,000 הלוקים בשבץ בארה”ב מידי שנה, בשליש מהחולים זהו שבץ חוזר וקרוב לרבע מהלוקים בשבץ מתים ממנו וכך הופכת מחלה זו לגורם המוות השלישי בחשיבותו בארה”ב.    

בין 15 ל-30% מהלוקים בשבץ, נשארים מוגבלים למשך כל חייהם, בעוד חמישית מהלוקים בשבץ, נזקקים לשהות במסגרת מוסדית, לפחות 3 חודשים לאחר האירוע המוחי.  

עד לא מזמן, שימשה הבדיקה הגופנית כלי למיקום הפגיעה המוחית ולכלי הדם המוליך לאזור זה, כמו גם בכדי לזהות את הסיבה האפשרית לשבץ.    

זיהוי אזור הפגיעה והגורם לשבץ, אם נמצא כזה, עזרו בקביעת הטיפול המתאים למניעה שניונית ובהערכת הפרוגנוזה (Prognosis)  ולא לקביעת הטיפול המיידי בשבץ.

למרות ההתקדמות בטכנולוגית ההדמייה, דווקא חשיבותה של ההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית, עלתה. 

הדבר נחוץ כדי לבחור את הטיפול המתאים בעת השבץ ואת הטיפול המונע העתידי.  למשל, חשוב לדעת לזהות אירוע TIA או CVA ללא שיירים נוירולוגיים כדי להעריך את הסיכון מול התועלת בניתוח ה-אנד-ארתר-אקטומי (End Arter ectomy).

הסקירה הראשונה של הלוקה בתסמינים נוירולוגיים, מתחילה עוד לפני ההגעה לבית החולים.  חשיבות רבה ניתנת לזמן הגעה מהיר לבית החולים, בגלל שיעילות הטיפול להשגת זרימת דם מחודשת לאזור השבץ, הולכת ופוחתת ככל שחולף הזמן.  

חשוב אם כן להדריך את כל צוותי החרום והרופאים והאחיות בקהילה, בתסמיני השבץ בכדי להביא את המטופל במהרה לקבלת טיפול מתאים.  

גם הדרכת הציבור במסעות פרסום ארציים, יוכל להעלות מודעות ולהביא לפניה מהירה יותר לקבלת עזרה רפואית.

בעת ההגעה לבית החולים, נעזרים בתוצאות בדיקה נוירולוגית סטנדרטית יחד עם תוצאות בדיקת ההדמיה, בכדי לקבוע מי יפיק תועלת מטיפול טרומבוליטי, ומי נמצא בסיכון מוגבר מהדימום הנגרם בעקבות טיפול זה.

מטרת מאמר זה היא לעדכן את הסקירה השיטתית שפורסמה ב-1994 לגבי הדיוק והמהימנות של תסמינים וסימנים בבדיקה הנוירולוגית בעת הערכת חולים החשודים כלוקים בשבץ או ב-TIA.

המחברים סקרו את הספרות הרפואית וחיפשו מאמרים שהתפרסמו מאז 1994 ועד 2005.

בפניכם מוצגים תוצאות אותם מחקרים אשר בדקו את הדיוק והמהימנות של אבחון השבץ.

הערכה לפני בית החולים: כאשר הבדיקה מתבצעת על ידי רופא, נוכחות אחד או יותר מהסימנים של שיתוק בפנים ו/או גלישת הזרוע או דיבור לא תקין, היו היעילים ביותר מתוך כל המדדים המוערכים בסולם ה-NIHSS, הוא הסולם להערכת שבץ של ה-NIH האמריקאי.

לאבחון השבץ על פי שלושת ממצאים אלו יש רגישות של 100 אחוז אך סגוליות של 88% ובאופן מעשי שיעור הסבירות החיובי או ה –Likelihood ratio החיובי של הערכת סימנים אלו הוא קרוב ל-8, כלומר הוודאות באבחנה גדולה מאוד, אם נמצא אחד או יותר מהסימנים הללו. ומנגד, שיעור הסבירות השלילי קרוב ל-0, כלומר העדר כל הסימנים הללו, שולל בוודאות גבוהה את אבחנת השבץ.

האם המטופל שלי לקה ב-TIA או בשבץ? במחקרה-LAPSS רק ב- 8% מתוך 440 החולים שהובהלו לביה”ח, עם תלונות נוירולוגיות המחשידות לשבץ, בהכרה וללא היסטוריה של טראומה, נקבעה האבחנה של מחלה צרברו-וואסקולרית סימפטומטית.  מצבים רבים אחרים יכולים לחקות שבץ.

פירכוס, גידול, זיהום, דימום תוך גולגלתי, כמו גם תת סוכר בדם ומצבים מטבוליים אחרים הם אשר יכולים להדמות ל-TIA ולשבץ.

ואילו בסקירה אחרת, מתוך 800 חולים שאובחנו כלוקים בשבץ, נמצאה אבחנה אחרת ב-13% מהמקרים, כשהאבחנות הנפוצות ביותר היו פירכוס לא מזוהה, מצב בילבולי, סינקופה (Syncope), רעלנים, גידולים ודימום סאב-דוראלי (Sub Dural).

TIA מוגדר כחסר נוירולוגי מוקדי, ממקור איסכמי הנימשך פחות מ-24 שעות ומכיוון שרוב אירועי ה-TIA אורכים פחות מ-4 שעות, אבחנה זו מבוססת בד”כ על האנמנזה.  

אולם, בחולים רבים שאובחנו כלוקים ב-TIA, נמצא ממצא מתאים בבדיקת ה-MRI.   שבצים ללא משמעות קלינית ושבצים שסווגו בעבר כ-TIA, יכולים בעצמם לתרום להתפתחות הדמנציה הוואסקולרית (Vascular Dementia).

הגדרת ה-TIA הקלאסית, כלומר ממצא שנעלם תוך 24 שעות, מאפשרת לקבוע את הסיכון הוואסקולרי לטווח הקצר והארוך.

במחקר שבדק 1700 מטופלים בהם אובחן TIA, נמצא ש-5% יפתחו שבץ תוך יומיים ו-10% במהלך שלושת החודשים הראשונים. ועל כן איבחון TIA או שבץ דורש טיפול דחוף.

מהי מידת הדיוק של אבחנת ה-TIA?  בקרב המאושפזים ליחידת שבץ מוחי לשם הערכת חסר נוירולוגי חד, אבחנה ראשונית העלתה את הסיכוי לאבחנה סופית של TIA פי 20 בעוד אבחנה אלטרנטיבית הקטינה את הסיכוי שאכן יאובחן לבסוף TIA כמעט לאפס. אך לא ניתן כמובן להסיק לגבי האוכלוסייה הכללית, כמו אוכלוסיית הפונים למיון, מהתוצאות שהתקבלו כאן באוכלוסיה כה ספציפית כמו אלו המאושפזים ביחידת השבץ. 

אך במחקר אחר, בערך בכ שליש מאלו שאובחנו בתחילה כלוקים ב-TIA, נקבעה אבחנה אחרת לבסוף. ובשליש נוסף לא ניתן היה לקבוע את האבחנה בוודאות.

ומה לגבי מהימנות האבחנה, כלומר ה- Reliability ? אם כן מהימנות אבחנת ה-TIA היא נמוכה.  הסיכוי להסכמה בקרב מספר רופאים לגבי אבחנת TIA עפ”י האנמנזה של החולה נמוך וכמעט ודומה לסיכוי להסכמה על פי הטלת קובייה…. 

עיקר הקושי נובע מהגדרת האירוע כ-TIA או כשבץ קל.  המחלוקת כמעט ונעלמת כאשר מאחדים את שתי האבחנות.   קיים אלגוריתם המבוסס על התסמינים הבאים: הופעה פתאומית של הפרעה בדיבור, הפרעה בראיה, ראיה כפולה, עיקצוץ או ירידה בתחושה, שיתוק או חולשה וסחרחורת שלא בעת שינוי תנוחה. 

כאשר השתמשו באלגוריתם זה לקביעת אבחנה של TIA, נמצאה התאמה של 80% בין האיבחון על פי האלגוריתם לבין דעת ועדת מומחים בתחום השבץ אשר היוותה את ה-Gold Standard לקביעת אבחנה של TIA במחקר זה.

בניגוד ל-TIA, כדי לקבוע אבחנה של שבץ, יש למצוא ממצאים נוירולוגיים מוקדיים ורלבנטיים, ללא הסבר פוטנציאלי אחר לממצאים אלו.  מספר הנחיות קליניות ממליצות על שלילת מצבים סיסטמיים או תהליכים נוירולוגיים אחרים אשר יכולים לגרום לחסר נוירולוגי זה כחלק מהערכת החולה לקראת טיפול תרומבוליטי.

דיוק אבחנת השבץ:   במחקר שנערך לפני עידן הדמית המוח המודרנית, אוששה אבחנת השבץ בכמעט 40% מהמקרים, על פי ממצאי הנתיחה לאחר המוות או על סמך הערכת מומחים ביחידה המתמחה בשבץ.  

אז, נקבעה אבחנת השבץ באם באנמנזה החולה תיאר: חסר נוירולוגי מוקדי ו-קבוע שהחל בפתאומיות בשבוע החולף וללא היסטוריה של חבלת ראש. 

על פי שיטה זאת, קבעו רופאי המיון אבחנה נכונה של שבץ ב-86% מהמקרים וגם צדקו כששללו את אבחנת השבץ, ב-98% מהמקרים ולמרות ששיעור הסבירות השלילי של אבחנת שבץ על פי שיטה זאת הוא נמוך, בדיקות הדמיה, עדיין נדרשות כדי לאבחן מצבים אחרים המחקים שבץ.

לאבחנה המהירה של שבץ חשיבות רבה בשל הצורך להחליט על טיפול להמסת הקריש תוך 3 שעות מהופעת התסמינים.

מהי אם כן מידת הדיוק של קביעת מיקום האוטם?האנמנזה והבדיקה הגופנית מסייעות למקם את השבץ לאזור מסוים במערכת העצבים ובכך גם מרמזות על הגורם האפשרי לפגיעה, דבר החשוב לגבי הטיפול למניעה שניונית.

חשוב לזכור שבדיקת ה-CT יכולה להיות תקינה בשעות הראשונות והבדיקה גם מוגבלת באזור הגומה האחורית Posterior Fossa , של המוח.   נתון זה כמובן מסביר את החשיבות באבחון על סמך נתונים קליניים.   בדיקת ה-MRI רגישה יותר אך אינה זמינה לרוב להערכה שגרתית ומיידית של לוקים בשבץ.

קיימת שיטת סיווג למיקום האוטם על שם אוקספורדשייר (Oxfordshire), המתייחסת לארבעה סוגים של פגיעה:

1.   טאקס (TACS) Total anterior circulation infarction syndrome, מתאר חסימה קריבנית של עורק הקרוטיס (Carotis) הפנימי או בגזעו של עורק ה-middle cerebral, בו נראה שילוב של פגיעה בתפקודים עליונים כמו הפרעה בדיבור, חשבון או בתפיסת המרחב יחד עם פגיעה הומונימית (Homonymous) בשדה הראיה ופגיעה מוטורית או סנסורית בלפחות שני אזורים מבין הפנים, הזרוע והרגל. 

2. פאקס, (PACS) או  Partial anterior circulation infarction syndrome מתאר חסימה באחד מהענפים של ה- middle cerebral artery – בו נמצא פגיעה רק בשניים מתוך שלושת המרכיבים שתוארו ב-טאקס. יחד עם פגיעה בתפקודים עליונים או חולשה מוטורית או סנסורית שהיא מצומצת יותר מאשר בטאקס.

3. ה-לאקס – lacunar infarction syndrome (LACS) , בו החסימה היא בכלי דם חודר, Penetrating, קטן, בו הביטוי הקליני הוא של שבץ מוטורי סנסורי או משולב, בלבד, או בחולשת פלג גוף עם אטאקסיה (Ataxia).

4. הסוג האחרון הוא הפוקס (POCS) posterior circulation infarction syndrome , המעיד על פגיעה באספקת הדם הורטברו-באזילרית (vertebrobasilar)  אז נמצא  שיתוק עצבים קרניאליים (Cranial) יחד עם פגיעה מוטורית או סנסורית בצד הנגדי, פגיעה מוטורית דו צידית, הפרעה בתנועת מצומדת של גלגלי העיניים, פגיעה צרבלרית (Cerebellar) מבודדת, או הפרעה הומונימית בשדה הראיה לבדה.

המהימנות של שיטת סיווג זו נחשבת בינונית עד טובה.

כדי לקבוע את חומרת הפגיעה ולהעריך את השינוי עם הזמן, נהוג להשתמש בסולם ה-NIHSS, אשר מעניק ניקוד בין 0 ל-2 ב-11 מדדים קליניים הקשורים לשבץ.

לסולם זה מהימנות גבוהה כאשר החולה משיג ציון גבוה ונמוכה יותר בציונים הנמוכים.  

תוצאת ה-NIHSS, תואם את גודלו של השבץ ב-MRI.

שלושה מחקרים בדקו את היכולת להבחין על סמך אנמנזה ובדיקה בין שבץ דימומי לשבץ איסכמי ומצאו ששיקול דעת קליני המבוסס על רמת ההכרה, לחץ הדם, הקאה, כאב ראש וטיפול בנוגדי קרישה יכול להפחית או להגדיל את שיעור ההסתברות לאיבחון קיומו של שבץ, אך שיטה זו אינה מדויקת בלהבדיל בין סוגי שבצים אלו. מהימנות הבדיקה והאנמנזה גם היא נמוכה, כלומר שיעור ההסכמה בין רופאים שונים לגבי האבחנה, על סמך אותם נתונים המוצגים, הוא נמוך.

ומה לגבי קביעת הפרוגנוזה?  לחולים עם שילוב של ירידה במצב ההכרה, שיתוק פלג גוף ופגיעה בתנועת עיניים מצומדת, סיכוי גבוה יותר למות במהלך שלושת השבועות הראשונים לאחר השבץ.  נתונים אלו הם מלפני תקופת הטיפול התרומבוליטי בשבץ ושם אנו למדים שמי שמגיע לקבלת טיפול בהכרה פגועה, סיכוייו למות קרובים ל-40 אחוזים, ונדיר שימות חולה אשר הגיע ללא פגיעה במצב ההכרה.

חיזוי הפגיעה התפקודית העתידית קשה יותר.  גם כאן סולם ה-NIHSS מסייע בקביעת הפרוגנוזה.  ומחקר אחד הראה שכל ירידה של נקודה בציון ה-NIHSS, היתה קשורה לירידה בסיכוי לתוצאות טובות לאחר 7 ימים בכ-24 אחוזים, ולירידה של 17% בסיכוי לתוצאות טובות לאחר שלושה חודשים.

אם כן, השורה התחתונה: האנמנזה והבדיקה הגופנית הינם כלי מפתח באיבחון וטיפול בחשודים כלוקים בשבץ מוחי.  נוהג זה חשוב בעיקר באלו המאובחנים זמן קצר לאחר הופעת התסמינים, בטרם התקבלו תוצאות בדיקת ההדמיה וגם באלו עם תסמינים חולפים, שם לא אמור להתפתח נזק לרקמה אשר יכול להתגלות בבדיקת הדמיה.

בקרב חולים מחוסרי הכרה, אשר לא נחבלו בראשם, אך להם סימנים בבדיקה היכולים להתאים לשבץ, הסיכוי לשבץ הוא נמוך והינו 10 אחוז בלבד.

בנוכחות חסרים נוירולוגיים חדשים כמו שמט פנים,( facial droop ) גלישת הזרוע, Arm) Drift ) או הפרעה בדיבור, עולה הסיכוי לשבץ ולמרות זאת, חשיבות רבה להדמיית המוח גם בכדי לשלול מצבים אחרים המחקים שבץ וניתנים לטיפול וגם בכדי למקם טוב יותר ולאפיין את סוגו של השבץ.  

המהימנות של המידע המתקבל באנמנזה או ממצאים סובייקטיבים בבדיקה, כמו בדיקת התחושה, הינה נמוכה, בעוד שלממצאים אובייקטיביים כמו חולשה מוטורית, מהימנות גבוהה יותר, ועל כן כאשר על הרופא לשקול את ממצאי הבדיקה עליו לזכור לייחס חשיבות רבה יותר לממצאים האובייקטיביים.

סולם ה-NIHSS נהוג בשימוש והשימוש בו משפר את המהימנות ומספק מידע חשוב לקביעת הפרוגנוזה והטיפול בחולה מסוים.  

מהימנות הבדיקה, עולה כמובן, עם הניסיון.

הממצאים הקליניים יכולים לעזור בקביעת סוג השבץ, אך מהימנות האבחנה המבוססת רק על האנמנזה והבדיקה הגופנית היא נמוכה.  

הדמיית המוח נדרשת כדי לשלול דימום ובדיקת אחרות נועדו לזהות את השבץ מהסוג האיסכמי (Ischemic).  קביעת האבחנה של שבץ איסכמי לעיתים קרובות לא מתבצעת בעת האשפוז, ועל כן החלטות טיפוליות אקוטיות (Acute), נערכות תוך ידיעה שיתכן ואבחנת השבץ האיסכמי אינה ודאית.

ולבסוף, חומרת הפגיעה הנוירולוגית הראשונית היא כלי שימושי לקביעת הפרוגנוזה.

למאמר

Is This Patient Having a Stroke? jama 2005;293:2391-402