מחלת האלצהיימר (Alzheimer) ודימנציה וואסקולרית, הינן סיבות נפוצות לדימנציה בארה”ב, וסביר להניח ששיעור מחלות אלו יעלה בשנים הבאות. 

רוב הדיווחים מתייחסים למחלות אלו בנפרד ואילו עדויות רבות תומכות כיום בכך שהנגעים המוחיים האופייניים לאלצהיימר או לדמנציה ואסקולרית, המופיעים בעיקר בגיל המבוגר, נמצאים זה ליד זה.   

לא רק זאת, אלא גם יתכן שקשרי הגומלין בין סוגי הנגעים השונים, מביאים לביטוי משמעותי יותר של הדימנציה.

נוכחותם המשותפת של אלצהיימר ודימנציה וואסקולרית נקראת דמנציה מעורבת.

סקירה זו נועדה להציג את המידע הקיים לגבי האבחנה, הטיפול והפתולוגיה של מחלה משולבת זו.

באלצהיימר, הנגעים האופייניים הם רבדי עמילואיד (Amyloid) חוץ תאיים  וצברי סיבי עצב הנקראים Tangles   בדימנציה וואסקולרית המאפיין הוא אוטמים מוחיים, אוטמים לאקונריים (Lacunar) ו-לויקו-אנצפלופטיה איסכמית פרי-ונטריקולרית (Ischemic Peri Ventricular Leuco Encephalopathy). כאמור, נגעים אלו מופיעים לעיתים יחדיו ובנתיחת מוחות של מטופלים במרפאות דימנציה, נמצא שבכרבע מהלוקים בדמנציה מסוג אלצהיימר, נמצאו נגעים מעורבים משני הסוגים.

כנראה ששיעור זה באוכלוסיה עוד יותר גבוה, בגלל שחולים רבים בקבוצה זאת הם קשישים והללו מופנים פחות, למעקב במרפאות מרכזים אוניברסיטאים. ולכן נראה כי שיעור המחלה המעורבת מגיע עד ל-50%.  

גופים שונים פרסמו המלצות שונות לטיפול בדמנציה מעורבת, דבר המקשה על האבחנה והטיפול במצב זה.

הפתולוגיה המופיעה במחלת האלצהיימר, תמצא גם במטופלים א-תסמיניים.

בחולים אלו תתבטא הדמנציה, כאשר האלצהיימר מלווה באוטמים מוחיים ובשינויים המוחיים הנלווים לכך. הנזק הקוגניטיבי הינו מצטבר ועל כן בדימנציה וואסקולרית ואולי גם בדימנציה מעורבת, יש אפשרות למנוע את הדרדרות המחלה ע”י שליטה על גורמי הסיכון הקארדיו-וואסקולריים והפחתת הסיכון לשבצים חוזרים.  

ההבנה שהגנוטיפ ל-אפו E, (Apo E), מסוג מסוים קשורה גם לסיכון לאלצהיימר ודימנציה אך גם לתחלואה קארדיו-וואסקולרית, רק מחזקת את ההשערה, שמנגנון היווצרות מחלת האלצהיימר מערב גם מחלה וואסקולרית הגורמת לאיסכמיה מוחית שלאחריה מתפתחת האלצהיימר.

אם כן, ניתן לקבוע שבמקרים בהם מתפתחת ירידה קוגניטיבית וקיימת עדות לפגיעה צרברו-וואסקולרית, ניתן להניח שהמנגנון האחראי לפגיעה הקוגניטיבית הוא משולב.

לשם כתיבת סקירה זו, נסקרה הספרות הרפואית לגבי הטיפול בדימנציה מעורבת, במאגרי המידע המקובלים.

נמצא, שסביר יותר שדמנציה תתבטא כאשר גם הנגעים האופייניים לאלצהיימר וגם הנגעים האופייניים לדמנציה וואסקולרית נמצאים, מצב אשר שכיחותו עולה ככל שעולה הגיל.  

התועלת מטיפולים לדימנציה מעורבת שנבדקה במחקרים קליניים הוערכה כשינוי מובהק סטטיסטית בתוצאות מבחנים קוגניטיביים והערכת הרופא והמטפל את השינויים החלים בחולה.

במחקרים אלו, הציון של קבוצת הבקרה בתום הטיפול פוחת ואילו בקבוצת הטיפול, ציון זה משתפר במידה קלה או פוחת במידה הקטנה יותר, מאשר בקבוצת הבקרה ובכל מקרה, גם מצבם של החולים אשר מגיבים לטיפול התרופתי, מדרדר לבסוף.

מעכבי הכולין אסטרז (Choline Esterase), מביאים לשיפור צנוע בדומה לזה שנמצא בטיפול באלצהיימר דימנציה.

מעכב ה-NMDA, אשר נמצא מועיל במעט באלצהיימר בינוני עד קשה ובדימנציה וואסקולרית קלה עד בינונית, לא נבדק בדימנציה מעורבת. ולבסוף, הטיפול בגורמי הסיכון הקארדיו-וואסקולריים כמניעה ראשונית, שניונית ושלישונית, הוא כנראה המועיל ביותר במניעת התפתחות הדימנציה המעורבת.

אחד הקשיים בפיענוח תוצאות מחקרים אלו, הוא כיצד מתרגמים נתונים סטטיסטיים למשמעות קלינית. חלק מהמטפלים מפענחים מחקרים אלו כמועילים ולכן מטפלים בכול הלוקים בדימנציה ומטפלים אחרים ביקורתיים יותר כלפי התוצאות.

כאמור תוצאות הטיפול במעכבי כולין אסטרז ובממנטין (Memantine) דומות בדימנציה ואסקולרית ודימנציה מעורבת לתוצאות שהושגו במחקרים על אלצהיימר דימנציה.

ומבחינת מדדים קוגניטיביים, תוצאות אלו מתוארות כעיכוב של 4-6 חודשים בהידרדרות הקוגניטיבית.

אך יש להסביר למטופלים ולמשפחותיהם שהטיפול במעכבי כולין אסטרז משפיע בצורה שונה אצל אנשים שונים, למעשה בין שליש לחצי מהמטופלים לא מגיבים כלל לטיפול ורק במיעוט המטופלים, כחמישית מהם, מופיעה תגובה טובה מהמקובל לטיפול.

ועל כן, יש להנחות המטפלים והמשפחות לעקוב אחר השינויים בארבעת החודשים הראשונים לטיפול ועל סמך שיפור או מניעת הידרדרות להחליט על התועלת בהמשך הטיפול שעלותו כה גבוהה והתועלת ממנו לא תמיד ניכרת.

ולנוכח הבנת הקשר בין דמנציה לתחלואה קארדיו-וואסקולרית, אסטרטגיה טיפולית טובה למניעת הופעת הדמנציה ולהאטת ההידרדרות, הינה מלחמה נחרצת בגורמי הסיכון הקארדיו-וואסקולריים, הן בגיל הביניים והן בגיל המבוגר.

למאמר

Mixed Dementia, Kenneth M. Langa, MD, PhD, JAMA.  2004;292:2901-2908.