נתחיל במעט רקע היסטורי. בשנת 1995 דיווחה קבוצת רופאים מאיטליה,  על מקרי עצירות שהוגדרו עצירות עקשנית.  החוקרים חשדו כי הרקע  לכך רגישות לחלב, ואמנם בעת שנתנו דיאטה ללא חלב ומוצריו שוחררו החולים מהעצירות. קריאה מדוקדקת במאמר העלתה כי החולים, רובם, סבלו בנוסף גם מדרמטיטיס מסביב לפי הטבעת perianal eczema-. אנחנו פרשנו את הממצאים, כי הדלקת מסביב לפי הטבעת הייתה תוצאה של הרגישות לחלב. הדלקת בעור פי הטבעת מלווה בפיסורות רבות, אשר גרמו לכאבים בזמן הטלת הצואה, וכתוצאה החולה התאפק מלהטיל צואה. אין פלא אפוא כי נוצרה עצירות.

בטרם ניגש למאמר אותו ברצוננו להציג כאן, נביא עוד הערה המתייחסת לתגובה הלימפטית במעי. המעי כידוע, אבר הלימפטי הגדול  בגוף. בחולים הרגישים לחלבוני מזון, תוארו אגרגטים של לימפוציטים הבולטים לתוך חלל המעי  והניתנים לזיהוי באנדוסקופ. תופעה זו מכונה lymphoid nodular hyperplasia וכאמור זה סימן היכר לרגישות לחלבון אלרגני. אך בזיהוי הגושים,  נכנס אלמנט של הגדרה סוביקטיבית, כי אגרגטים קטנים של לימפוציטים במעי הדק המרוחק ה ileum הטרמינלי – ובמעי הגס, נחשבים עדיין בגדר הנורמה, ורק במידה שהאגרגטים גדולים ובולטים בצורה ניכרת לתוך החלל, הם נחשבים כפתולוגיים.

ההרכב היחסי של אוכלוסיית הלימפוציטים  בחולים רגישים  לחלבוני מזון, ובכלל זה גם חולי מחלת הצליאק, שונה בהרכבה בהשוואה לבני אדם בריאים. במעיים, אכלוסיית הלימפוציטים מתחלקת לשתי קבוצות. הקבוצה הדומיננטית ובה תאים עם רצפטורים מסוג אלפא-בטא צפופה יותר, והקבוצה השנייה ובה תאים עם רצפטורים מסוג גמא דלתא צפופה פחות. ואילו בחולים הרגישים  לחלבוני מזון, מספר הלימפוציטים עם רצפטורים גמא-דלתא מתרבה.

בקיצור בחולי רגישות למזון קיימת עליה של לימפוציטים מסוג גמא דלתא.

הערת העורך: מקובל והגיוני על פי רוב, לדון בנושא המאמר לאחר הצגת הנתונים, אך במקרה דנן, ראינו לנכון להוסיף מספר הסברים אשר יקלו על המאזין, או הקורא, בהבנת המאמר.]

מטרת המחקר היתה

1. לוודא האם יש חולים הלוקים בעצירות משנית לרגישות לחלב פרה, בלא שיופיעו      סימנים לדלקת בפי הטבעת

2. האם קיימים סימנים מ?קרוסקופיים והיסטולוגיים במעי הגס  על פיהם ניתן לאבחן רגישות לחלבון זר .

במחקר נבדקו 35 ילדים שהופנו לבית חולים שלישוני בתלונה של עצירות קשה.  בקבוצת הביקורת נמצא מספר דומה של ילדים שהופנו לבית החולים עקב מחלות אינטסטינליות שונות, שלא כללו רגישות למזון. גיל הילדים נע בין שלוש ועד 15 שנה.עצירות הוגדרה כפחות משלוש יציאות בשבוע, כאשר מרקם היציאות קשה.

בשלב ראשון נבדקו הילדים  בקולונוסקופיה ולאחר מכן כולם ניזונו בדיאטה ללא חלב ומוצריו. הדיאטה נמשכה ארבעה שבועות. בתום תקופה זו החזירו חלב ומוצריו לתפריט היומי.  לאורך כל שלבי המחקר נמדדו מספר היציאות ליום ונבדק המרקם. כאשר מספר היציאות השבועיות  ירד לפחות משניים, השינוי נחשב כהרעת העצירות. וכאשר מספר היציאות עלה לשלוש או יותר בשבוע, התוצאה נחשבה כהפסקת העצירות.

מה היו התוצאות ?

נתחיל בממצאי הקולונוסקופיה,  בדיקה זו התבצעה פעם אחת בלבד, בטרם החלו הילדים בדיאטה. מסיבות אתיות, לא חזרו  על קולונוסקופיה בשנית. השינויים הפתולוגיים בקולונוסקופיה מסוג lymphoid nodular hyperplasia נמצאו אצל 50% מהחולים. השינויים  כאשר נמצאו במעי הגס, התמקמו במעי הגס הרוחבי ברוב החולים.  בקבוצת הביקורת נמצא שינוי זה בילד אחד בלבד. הבדל מרשים.

רצונם של החוקרים לחדור עד לאילאום הטרמינלי לא הצליח במקרים רבים, אך כאשר הצליחו, שכיחות ה  lymphoid nodular hyperplasia הגיע עד ל  80% בקבוצת החולים. במספר קטן של חולים נעשתה גם דואודנוסקופיה  וגם שם הממצאים בילדים רגישים לחלב, היה דומה. 

נחזור לדברים שהזכרנו בהקדמה. אופייני למצבי רגישות למזון שגשוג של אוכלוסיית לימפוציטים מסוג  גמא דלטת רצפטור. ואכן התוצאות הראו צפיפות מוגברת של אוכלוסיית לימפוציטים גמא דלתא בקבוצת החולים. 

תוצאה חשובה נוספת נעלמה העצירות אצל רוב החולים  כאשר הפסיקו לקבל דיאטה שכללה חלב. אך בתום תקופת ההימנעות מחלב, כאשר הוחזר החלב לדיאטה, העצירות חזרה  ואמנם רק אצל 30% מהילדים. 

הערת העורך: מחקר הוא כמו הקמת בניין. מוסיפים נדבך על גבי נדבך עד להשלמת הבניין.  הולכים הלוך וחזור, אך כל פעם מסתכלים מנקודת מבט קצת גבוהה יותר. עוד בימי הסבתות שלנו מקובל היה לחשוב שחלב פרה גורם לעצירות, בנימוק שלחלב פרה כמות גדולה של קזאין היוצר קרישים, והם אשר מקשים את הצואה. היום אנחנו בדיעה כי חלב פרה אמנם גורם לעצירות, אך רק בבני אדם הרגישים לחלבון חלב פרה. ואנחנו מתחילים להבין קצת את התהליך האימונולוגי המתרחש במקרים אלה. 

הניסיון הקליני לימד אותנו כבר לפני שנים, שיש מקרים בהם רגישות למזון מתבטאת  בדימום רקטלי.  ביופסית הרירית במקרים אלה הראה סימני דלקת. בקיצור מזמן למדנו שקים מצב של קוליטיס אלרגית. המאמר שסקרנו עכשיו מתאר בעצם את השינויים הדלקתיים ביתר פירוט ובנוסף מוכיח שגם עצירות היא ביטוי אפשרי לרגישות למזון.

כמעט בכל מחקר קליני אנחנו מוצאים ליקויים, כך גם במאמר שהבאנו כאן:  לדוגמא, מדוע לא חזרה  העצירות עם הוספת החלב לאחר הדיאטה ?  אך אין זאת סיבה לזלזל בממצאים החשובים.

המחקר מביא אותנו למסקנה שכל אחד מהביטויים הקלינים דימום רקטלי, עצירות או מצב הפוך שלשול, יכולים להיות תגובות המעי הגס לרגישות לחלבונים זרים. המסקנה היא שבכל שלושת התופעות הקליניות האלה אנחנו חייבים לחשוד ברגישות לחלב פרה או חלבון אחר, ולנקוט במתן דיאטה ללא חלב ומוצריו או ללא חלבונים חשודים אחרים.

Lymphoid nodular hyperplasia and cow’s milk hypersensitivity in children with chronic constipation, Turunen S, KarttunenTJ, Kokkomen J., J Pediatr 2004;145:606-11

המאמר הופיע בירחון   Journal of Pediatrics 2004;145:606-11