דיכאון וחרדה הינם מצבים הנפוצים באוכלוסיה הכוללת, ועוד יותר מכך, בקרב הלוקים במחלה קארדיו-וואסקולרית. מאמר זה, סוקר את הקשר בין מצבים אלו כמו גם את הטיפול התרופתי והפסיכו תרפואטי בדיכאון והפרעות חרדה.

לכתיבת מאמר זה, נסקרו מאגרי הספרות על פי מילות מפתח רלבנטיות. תוצאות המחקרים שנמצאו מסוכמות לפניכם.

קיימים ממצאים רבים, המצביעים על הקשר בין דיכאון למחלת לב כלילית או ליתר לחץ דם. לדוגמא, שבוע לאחר אוטם שריר הלב, 16 אחוזים מהחולים, יראו סימנים המתאימים לדיכאון מאג’ורי. מחקרים אחרים, הראו גם את הקשר, בין הפרעות חרדה למחלת לב כלילית וליתר לחץ דם.

הסבר מתקבל על הדעת הוא, שההתמודדות עם מחלה כגון זו, דיה כדי להביא לדיכאון. אך הסבר זה אינו מספק, בגלל הקשר ההפוך, בו נמצא, שבקרב הלוקים בדיכאון או בהפרעת חרדה, שיעור מחלת הלב הכלילית, כמו גם סיבוכי המחלה, גבוהים יותר מאשר באוכלוסיה הכוללת. במחקר פרוספקטיבי  המחזק דיעה זו, נמצא, שבקרב מדוכאים, שיעור התחלואה במהלך 6 חודשים לאחר האוטם, היה גבוה פי 3.5 מאשר בלא מדוכאים. דיכאון כשלעצמו, אף נמצא כמביא לסיבוכי מחלה קשים יותר בלוקים ביל”ד, ולבסוף, מספר מחקרים פרוספקטיביים, גם קשרו בין הפרעת חרדה למחלת לב ולמוות פתאומי.

מהו אם כן ההסבר הביולוגי לקשר זה? מחקרים רבים הראו, כיצד השינוי ברמת הסרוטונין (Serotonin), המופיע בדיכאון ומטופל ע”י תרופות מקבוצת ה-SSRI , משפיע על המערכת הקארדיו וואסקולרית.

לדוגמא: עלייה פי 3 ברמת הסרוטונין בנוזל ה-CSF, מעלה את סף העירור החשמלי של הלב, ובכך מקטינה את הסיכון לפרפור חדרים, VF, עלייה זו גם מקטינה באופן משמעותי את הפעילות הסימפטטית האפרנטית (Efferent) של הלב, מחקרים אחרים, קשרו בין פעילותם של תאי עצב סרוטונינרגיים (serotoninergic) במדולה, לויסות הפעילות הסימפטטית בגוף. כמו כן, נמצא, שהשוני בקצב הלב, (Heart Rate Variability), ירוד בהפרעות חרדה ומתוקן במהלך טיפול ב-SSRI. עוד נציין, ש-SSRI, פוגע בתפקוד הטסיות, גם באלו הנוטלים אספירין.

הסבר לא ביולוגי לקשר בין תחלואה פסיכיאטרית למחלה קארדיו-וואסקולרית, הוא שהתסמינים הפסיכולוגים, הם אשר משפיעים על יכולתו של המטופל לדבוק בטיפול, כמו גם בשינויים הנדרשים באורחות החיים. ידוע, שביתר ל”ד, חוסר היכולת של הלוקים בדיכאון, הפרעת חרדה או התקפי פאניקה, לשאת את הטיפול, קשור דווקא, לתופעות לוואי אשר אינן מוכרות כקשורות לטיפול.

ולמרות כל האמור לעיל, עדיין, האבחון של מקרי הדיכאון והפרעות החרדה, בקהילה ובבית החולים, לוקה בחסר. קשה להבדיל לעיתים, בין תסמיני מחלת הלב והפרעת החרדה, אולם המיקום ללב ולא לאזור הסטרנום (Sternum) חוסר ההקרנה לכתף או לזרוע ואופיו הדוקר ולא המועך של הכאב, עוזרים לייחסו להפרעת חרדה, בנוסף, בהפרעת חרדה הכאב לא בהכרח יופיע בעת מאמץ, יהיה שונה במשכו והכאב נוטה להופיע דווקא במנוחה. חשוב לזכור אבחנות נוספות, כמו מחלת כלי דם קטנים והפרעה בתנועתיות הושט. על כך מצטרף קושי נוסף, הוא ההבחנה בין תסמינים פסיכיאטרים חולפים, ובין דיכאון מאג’ורי למינורי, בעיקר לנוכח העובדה שדיכאון מאג’ורי מגיב טוב יותר לטיפול תרופתי.

רבים מהטיפולים הקיימים היום, יכולים להינתן ע”י רופא המשפחה ורופא בית החולים, ואינם מחייבים ייעוץ פסיכיאטר. כמו כן, מספר טיפולים להפרעות פסיכיאטריות, הוכחו כמקטינים את היארעות אוטם שריר הלב והראו מגמת שיפור בהישרדות לאחר אוטם או תעוקה לא יציבה.

מחקרים רבים כבר ביססו את התועלת של הטיפולים השונים, ביניהם, SSRI הם ה-Serotonin Specific Reuptake Inhibitor, נוגדי הדיכאון הטרי ציקליים (Tri Cyclic) וה-SNRI אלו הם ה-Serotonin Nor-Adrenaline Reuptake Inhibitors. טיפולים אלו מביאים להפוגה בדיכאון בקרב 60-70 אחוז מהנוטלים אותם למשך 6 שבועות לפחות. בהתקפי פאניקה, מספר נוגדי דיכאון טריציקליים הוכחו כיעילים, אך ה-SSRI נחשבים קו ראשון להפרעה זאת, וביחד עם ה-SNRI מהווים את טיפול הבחירה גם בהפרעות חרדה אחרות, כמו הפרעת חרדה כללית (Generalized Anxiety Disorder). תרופות מקבוצת הבנזודיאזפינים (BenzoDiazepins) עדיין ניתנות ע”י רופאים רבים, אך על הרופאים לזכור את הבעייתיות בטיפול מסוג זה.

בעת הטיפול בטריציקליים, יש לנקוט משנה זהירות בלוקים במחלה קארדיו-וואסקולרית, בשל השפעת התרופה על יכולת ההתכווצות של הלב. השפעה זו, נמצאה במחקרים בבעלי חיים. בנוסף, גורם הטיפול בטריציקליים, להפרעות קצב ולירידה בלחץ הדם. ולמרות כל זה, מחקרים אפידמיולוגיים קטנים, לא הראו החמרה באי ספיקת לב או במוות פתאומי בקרב המטופלים בנוגדי דיכאון טריציקליים. יתר על כן, הראו מחקרים אלו, אף ירידה בשיעור אוטם שריר הלב בהשוואה לקבוצה שלא טופלה. לעומת זאת, ירידת ל”ד אורטוסטטית (Ortho Static) מהווה בעיה קשה יותר, וכמחצית מהלוקים באי ספיקת לב, הפסיקו ליטול תרופה מקבוצה זאת בשל תופעת לוואי זו. מבין קבוצת תרופות זו הנורטריפטילין (Nortryptiline) גורמת למיעוט תופעות לוואי, ואילו הטריציקלים הישנים מדאיגים יותר. ולכן טריציקלים חדשים ו-SSRI הם אשר יכולים לשמש לטיפול, בשל פרופיל תופעות הלוואי הנוח יותר שלהם.

התרופות מקבוצת ה-SSRI מדאיגות פחות בגלל שאין להם השפעות אנטיכולינרגיות (AntiCholinergic) ושיעור הפרעות הקצב מהם, נמוך. הבדל זה הוכח במחקר המשווה נורטריפטילין ופרוקסטין (Paroxetin), נמצאה יעילות דומה לטיפול בדיכאון אך הבדל לרעת הנורטריפטילין מבחינת תופעות הלוואי הקארדיו-וואסקולריות.

עקרון נוסף בבחירת הטיפול הוא הטיפול התרופתי הנוסף הניטל ע”י רבים מהלוקים במחלה קארדיו-וואסקולרית, כמו תרופות להורדת ל”ד, להקטנת רמת השומנים ונוגדי הפרעות קצב. תרופות רבות מקבוצות אלו מפורקות ע”י אנזימים של הציטוכרום (Cytochrom) P450, ביניהן ה-CYP2D6, המעוכב ע”י פרוקסטין ופלואוקסטין (Fluoxetin) וה-CYP3A4 המעוכב ע”י פלואוקסטין ונפזודון (Nefazodone). ולכן תרופות אלו יכולות להעלות את רמת הפרופרנולול (Propranolo), מטופרולול (Metoprolol), הפלקאיניד (Flecainide), והאנקאיניד (Encainide) המפורקות ע”י האנזים הראשון וסימבסטטין (Simvastatin), ניפדיפין (Nifedipine), דילטיאזם (Diltiazam) ואמיודרון (Amiodaron) המפורקים ע”י האנזים השני. לתרופות נוגדות דיכאון אחרות, כמו הSertraline, ה-Citalopram והטריציקלים, השפעה פחותה על אנזימים אלו בהשוואה לפלואקסטין והפרוקסטין. ולבסוף לונלה-פקסין (Venlafaxine), מקבוצת ה-SNRI, השפעה תלוית מינון על עליה בלחץ הדם.

עד לאחרונה, לא היה ידוע הרבה על הטיפול במחלות פסיכיאטריות בקרב הלוקים במחלה קארדיו-וואסקולרית. כיום קיים מידע רב לגבי רוב ה-SSRI המשווה בין התרופות השונות או בינן לבין פלצבו. פלואקסטין הוכח כמועיל בהפחתת דיכאון בחולים שלקו בעברם באוטם שריר הלב בהשוואה לפלצבו, אך, באופן פרדוקסלי, הועיל טיפול זה רק בלוקים בדיכאון מאג’ורי בחומרה בינונית. ואילו, במחקר הגדול ביותר שנערך עד כה ה-Sad Hart, נמצא שהטיפול ב-Sertraline, במדוכאים, חודש לאחר אוטם או אבחנת תעוקה לא יציבה, היה בטוח כמו פלצבו אך יעיל יותר מפלצבו בדיכאון חמור ובכאלה אשר לקו בעבר בדיכאון. חמישה מחקרים בדקו טיפול ב-SSRI לאחר CVA, ברוב המחקרים נמצא שהטיפול נוגד הדיכאון, בתרופות מקבוצות שונות, הועיל בטיפול ובמניעת דיכאון.

מחקר מקרה בקרה שכלל מעל 5000 חולים, בדק את השפעת נוגדי דיכאון על התחלואה הקארדיו-וואסקולרית, מחקר זה הראה ירידה של 40% בסיכון לאוטם שריר הלב, בקבוצת הטיפול בהשוואה לקבוצת הבקרה. גם מחקר הSADHART שהוזכר קודם, הראה מגמה של ירידה במאורעות הקארדיו-וואסקולריים הקשים, בקרב מקבלי הטיפול.

ומה לגבי טיפולים לא פרמקולוגים? קיימת בספרות, עדות מהותית התומכת בטיפול בדיכאון והפרעות חרדה בקרב האוכלוסיה הכוללת. טכניקה זאת, גם הוכחה כיעילה, בטיפול בכאבים בחזה כאשר הצינטור והבדיקות האחרות היו תקינות. מחקר גדול אשר בדק מדוכאים אשר טענו שמערכות התמיכה החברתיות שלהם פחותות, כחודש לאחר אוטם שריר הלב, מצא שהטיפול הקוגנטיבי  התנהגותי הביא לשיפור בדיכאון ובבידוד החברתי, אך לא מנע מאורעות קארדיו-וואסקולריים עתידים. לעומת זאת, טיפול תרופתי, הקטין בצורה משמעותית, את התמותה ואת האוטמים שלא הביאו למוות, בהשוואה לטיפול התנהגותי.

לסיכום: מוטל על הרופאים, לזהות את התחלואה הפסיכיאטרית, ובפרט, הפרעות חרדה ודיכאון, בקרב הלוקים במחלה קארדיוואסקולרית. לקשר בין מצבים אלו, קיים, כנראה הסבר ביולוגי, ותחלואה פסיכיאטרית שאינה מטופלת, מרעה את הפרוגנוזה של התחלואה הקארדיו-וואסקולרית. דיכאון, התקפי פאניקה והפרעות חרדה, מגיבים היטב לטיפול ב-SSRI, טיפול זה הינו בטוח בלוקים במחלת לב וכלי דם. לעומת זאת, קיימת עדות עקיפה שעדיף להימנע מטיפול בטריציקליים הקלאסיים. לנוכח העדות הקיימת, שטיפול ב-SSRI, משפר את ההישרדות לאחר אוטם שריר הלב, יש להטמיע את עקרונות האיבחון והטיפול בתחלואה פסיכיאטרית ולהפוך אותו לחלק בלתי נפרד מהניהול של יתר לחץ דם ומחלת לב כלילית.

למאמר

Treatment of anxiety and depressive disorders in patients with cardiovascular disease Simon JC Davies; bmj 328: 939-43