מחלת כליה כרונית, מהווה בעיה בעיני העוסקים בבריאות הציבור, ליותר מ-10 מיליון אמריקאים פגיעה כלשהי בתפקוד הכליה, הנמדד בערכי קריאטינין (Creatinine) מעל 1.5 מ”ג/ד”ל. מספר הלוקים במחלת כליה בשלב סופי (End Stage Renal Disease ) עולה על 300,000.

ללוקים במחלת כליה בשלב סופי איכות חיים נמוכה ועלות גבוהה מאוד של הוצאות על בריאות. מספרם של הלוקים במחלת כליה בשלב סופי צפוי להכפיל את עצמו תוך 6 שנים. הדיון עדיין פתוח האם זיהוי מוקדם של המו?עדים להגיע למחלת כליה בשלב סופי, תקטין תחלואה, תמותה ועלויות. המחלוקת לא פתורה, בגלל שמרבית החולים לא מתקדמים למחלת כליה בשלב סופי. אולם, אלו אשר כן מגיעים עד לשלב סופי, מתגלים בשלב מאוחר מידי, בו כבר אין יכולת לטפל ולעצור את התקדמות המחלה.

כיום, כבר הצטברו מספיק עדויות היכולות להצביע, שאפילו רמות נמוכות יחסית של חלבון בשתן, יכולות להוות סימן מוקדם לסיכון גבוה להתפתחות מחלת הכליה, לסיכון קארדיו-וואסקולרי ולמוות.

הטיפול במעכב אנזים המהפך, Ace Inhinitor או בחסם הקולטן לאנגיוטנסין (angiotensin), ארב (ARB), במטופלים עם חלבון בשתן ומחלת כליה כרונית, מקטין גם את התדרדרות מחלת הכליה וגם את התחלואה הקארדיו-וואסקולרית ואת שיעור התמותה.

בדיקת שתן בסטיק, אינה מדויקת עד מאוד בזיהוי חלבון קבוע בשתן, אך זוהי בדיקה זולה שאפשר לבצע בכל תנאי רפואה. בחולים סוכרתיים, בדיקות סקר קבועות לחלבון בשתן נמצאו כיעילות מבחינת עלות תועלת.

בניגוד לכך, למרות שקיימת עדות שהטיפול בחסמי אנזים המהפך, מקטינה את שיעור המוות ומקטינה את התקדמות המחלה בחולים עם מחלת כליה כרונית שאינה נובעת מסכרת, אין עדות מוצקה לכך שבדיקות סקר באוכלוסיה זו משתלמת מבחינת עלות מול תועלת.

כמובן, לא ידוע עוד, האם משתלם לבצע בדיקת סקר זאת, בכל האוכלוסיה הבוגרת בארה”ב.

אם אכן, בדיקות סקר, בעידן הטיפול במעכבי ACE וחסמי ARB, מועילות בהאטת ההדרדרות למחלת כליה בשלב סופי, אזי המטופלים יפיקו תועלת מחיים ארוכים יותר באיכות חיים גבוהה יותר.

גם העול הכלכלי שמוערך בכ50,000$ בשנה, לכל חולה עם מחלת כליה בשלב סופי, יחסך. בניגוד לכך בדיקות סקר לא מתאימות, יכולות להביא לנזק מיותר והגדלת ההוצאות הכספיות.

לכן, מנסים המחברים להעריך את העלות אל מול התועלת, של בדיקת סקר תקופתית באמצעות סטיק, לזיהוי חלבון בשתן, וטיפול לאחר גילוי מטופל עם חלבון בשתן.

המחקר שבוצע היה ניתוח של עלות ותועלת בראיה חברתית, המבוסס על מודל של התפתחות, מכליה תקינה למחלת כליה בשלב סופי.

הניתוח השווה בדיקת סקר לכל האוכלוסיה, אחריה יוחל טיפול במעכבי ACE או חסמי ARB, באם התגלה חלבון בשתן, אל מול השיטה הנהוגה היום של אי ביצוע בדיקת סקר באלו שאינם לוקים ביתר לחץ דם או סוכרת.

בנוסף בוצע ניתוח נתונים דומה בלוקים ביתר לחץ דם וגם בלוקים בסכרת למרות שתוכנית סקר בסכרת, כבר קיימת והוכחה כמועילה.

המודל ניתח את כל האוכלוסיה מעל גיל 50, המאפיינים הדמוגרפיים, מצב הבריאות שלהם, ההיענות לבדיקת הסקר ולטיפול התרופתי שלהם, תוצאות הבדיקה והתועלת והנזק הצפויים מהגילוי, כמו גם ההתפתחות הטבעית של המחלה ועוד גורמים נוספים רבים במודל, חושבו על פי תוצאות הסקר האמריקאי השלישי לבריאות ותזונה, ועל סמך תוצאות פרסומים קודמים בסיפרות בנושאים הרלבנטיים.

בהתחשב בירידה בתמותה והאטת התקדמות מחלת הכליה, ע”י טיפול במעכבי ACE או חסמי ARB, בחולים ללא יל”ד וללא סוכרת, היחס של העלות לתועלת של בדיקות הסקר בהשוואה למדיניות הנהוגה ללא בדיקות סקר היה שלילי, כלומר לא נמצא יחס עלות/תועלת יעיל.

אך יחס זה היה לחיוב באוכלוסית הלוקים ביל”ד וגם באוכלוסית הלוקים בסוכרת. בניתוח הרגישות התגלה, שתוכנית סקר באלו שאינם לוקים ביל”ד או בסכרת, תהפוך למשתלמת אם תבוצע החל מגיל 60 ולא מגיל 50.

בלוקים ביל”ד משתלמת תוכנית סקר זו כבר בגיל 30. כמו כן בדיקות סקר בכלל האוכלוסיה משתלמת יותר בתדירות נמוכה של 5-10 שנים מאשר פעם בשנה. לאור העלות הזולה והקלות לבצע בדיקת חלבון בשתן לכלל האוכלוסיה, יכולים הרופאים להניח שלבדיקות חוזרות לגילוי מוקדם של חלבון בשתן יש יתרון.

מחקר זה בדק את העלות והתועלת של ביצוע בדיקות סקר אלו, ותוצאותיו הראו שאין זה משתלם לבצע בדיקה זאת באוכלוסיה הבוגרת שאינה לוקה ביל”ד ובסוכרת. אולם מיקוד בדיקת הסקר לאוכלוסיה בסיכון הופכת את הבדיקה למשתלמת.

באלו ללא סכרת או יל”ד הבדיקה משתלמת כאמור החל מגיל 60.

בלוקים ביל”ד הבדיקה משתלמת מאוד בין גיל 30 ל-70. באוכלוסיה בה שיעור החלבון בשתן נמוך ובה התדרדרות המחלה והמוות ממנה נדירים גם הם, בדיקת הסקר הופכת למשתלמת פחות, ובאמת באוכלוסיה ללא סכרת ויל”ד, המטופלת במעקבי ACE או חסמי ARB, שיעור החלבון בשתן נמוך, והדרדרות המחלה ושיעורי המוות פוחתים בזכות הטיפול, דבר ההופך את בדיקת הסקר השגרתית ללא משתלמת.

הגורמים אשר משפיעים על הפיכת בדיקת סקר לחלבון בשתן לכדאית הם: ההיענות לטיפול התרופתי המוצע, ההיארעות של חלבון בשתן, יעילות הטיפול התרופתי בעצירת הדרדרות המחלה ובמניעת מוות, ותדירות ביצוע מבחן הסקר.

יתכן שאם ישתנו חלק מגורמים אלו תהפוך בדיקת הסקר, בתנאים אלו, למשתלמת. הערת העורך: חולה באי ספיקת כליות המגיע לשלב הדיאליזה הוא אחד החולים היקרים ביותר למערכת הבריאות מחד, עם איכות חיים ותוחלת חיים נמוכה יחסית מאידך.

היום, כשיש לנו כלים, אפילו במסגרת סל הבריאות, לטפל ולהאט את מהלך המחלה באמצעות חוסמי ACE ו- ARB , לאיבחון מוקדם של חולים אלה, הנמצאים בסיכון, יש חשיבות , וכפי שמדווח במאמר זה , גם כדאיות כלכלית.

בנוסף מאמר זה עולה בקנה אחד עם ההמלצות של החברה ליל”ד בישראל אשר המליצה כי בעיבוד של חולה עם יל”ד חדש יבדק שתן לנוכחות מיקרואלבומין.

  Screening for Proteinuria in US adults, JAMA 2003;290:3101-10