הועבר באדיבות מערכת הג’ורנאל קלאב, המגזין המוקלט (מס’ 392).

Care after Coronary-Artery Bypass Surgery. Mary E. Charlson. New England J of Medicine, Volume 348:1456-1463.

http://content.nejm.org/cgi/content/full/348/15/1456

הטיפול בחולה לאחר ניתוח מעקפים של העורקים הכליליים, NEJM

למרות העלייה בגיל החולים העוברים ניתוח מעקפים ושיעור גבוה יותר של מצבים רפואיים נלווים, תוצאות ניתוח זה הולכות ומשתפרות בעקביות. בטווח הארוך, חולים אשר עברו ניתוח מעקפים נמצאים בסיכון ללקות בתעוקה, אוטם שריר הלב או אירוע מוחי, כמו גם ירידה קוגניטיבית ודיכאון.

מאמר זה מתמקד בחולים אשר עברו ניתוח מעקפים עם מעקף לב-ריאה. עדיין אין מספיק נתונים לגבי התוצאות לטווח ארוך של ניתוח מעקפים ללא שימוש במעקף לב ריאה.

ובכן, מרבית החולים מדווחים על שיפור קליני משמעותי בתפקוד הגופני וברמות האנרגיה לאחר ניתוח מעקפים. כ-80% מהחולים המעונינים בכך חוזרים לעבוד לאחר כשנה. 15% מהמנותחים סובלים מתעוקת לב לאחר הניתוח ועשרה אחוז לוקים במאורעות איסכמים. בחלוף 10 שנים מהניתוח שיעור התמותה בקרב מנותחים בהם המעקף הוא מעורק תוך חזי נמוך ב-10% לעומת אלו בהם המעקף הוא מוריד הספנוס (Saphenous).

שבץ מוחי הינו בעיה פחות שכיחה בטווח הארוך. הגורם הבודד המשמעותי ביותר לשבץ הינו מחלה טרשתית באבי העורקים אשר יכולה להתגלות עוד במהלך הניתוח.

כשליש מהחולים מדווחים על בעיה בזיכרון לאחר הניתוח ולמרביתם אין ממצא אובייקטיבי במבחנים נוירו-פסיכולוגיים. מחקרים שנערכו מראים שיעור שונה של התדרדרות קוגניטיבית חצי שנה לאחר הניתוח בשיעור הנע בין 5% עד לשליש מהמנותחים.

לאחר הניתוח יכולים החולים לסבול מדיכאון אשר ביטויו הוא לאו דווקא בסימנים אפקטיביים (Affective), אלא בהפרעה קוגניטיבית ותפקודית. מנותחים המדווחים על ירידה קוגניטיבית לאחר הניתוח חשודים כסובלים מדיכאון. רבע עד חצי מהחולים סובלים מסימני דיכאון עוד טרם הניתוח וכמחצית מאלו הלוקים בדיכאון לפני הניתוח מחלימים ממנו 6 חודשים לאחר הניתוח.

כחמישית מהמנותחים סובלים מסימני דיכאון חדש לאחר הניתוח ללא סימנים קודמים לפני הניתוח, ולקבוצת חולים זו סיכוי גבוה יותר לסיבוכים קרדיו-ואסקולריים ולתמותה מסיבה זו בטווח הארוך.

ממצאים אלו עקביים עם הנתונים המראים שלחולים הלוקים במחלת לב כלילית ואשר מגלים גם סימני דיכאון, סיכוי גבוה יותר למאורעות קרדיו-ואסקולריים. יתכן אף שטרשת עורקים מתקדמת אחראית גם לדיכאון כמו גם למאורעות הקארדיו-ואסקולריים.

כיצד ניתן אפוא לשפר את מצבם הבריאותי ואיכות חייהם של חולים שעברו ניתוח מעקפים? שינוי בהרגלי החיים חשוב מאוד בקבוצה חולים זו להקטנת הסיכוי לתחלואה קרדיו-ואסקולרית. ואמנם, מחקר אשר בדק באיזו מידה שינו החולים את הרגליהם, מצא ששנה לאחר הניתוח חלו השינויים הבאים:

ירידה של 50% בשיעור המעשנים, כמחצית מהחולים עסקו בפעילות גופנית (לעומת כחמישית בלבד לפני הניתוח), וכשלושה רבעים מהחולים שמרו על דיאטה דלת שומן לאחר הניתוח (לעומת שליש מהחולים לפני הניתוח, אם כי לא היה שינוי ברמת השומנים בדם).

אף על פי זאת עדיין רבים מהמנותחים אינם מאמצים אורח חיים בריא, והדרך הנכונה להניע חולים אלו לאמץ אורח חיים זה אינה כה ברורה. אולי יסייעו בהטמעת אורח החיים הבריא העברת המידע לחולים לפיו חולים המפסיקים לעשן לאחר ניתוח מעקפים משפרים את סיכוי ההישרדות שלהם ב-5 עד 3 אחוזים במהלך 5 השנים שלאחר הניתוח, וב-15%, במהלך התקופה של חמש עד עשר שנים שלאחר הניתוח, בהשוואה לאלה שממשיכים לעשן.

הפסקת העישון מורידה אף את הסיכוי לצורך בניתוח מעקפים חוזר ואוטם שריר הלב. יש לשקול שימוש בטיפול חלופי לניקוטין כמו מדבקות. מידה של זהירות נדרשת בשימוש בתרופת הגמילה בופרופיון (Bupropion), הידועה גם בשמה המסחרי זייבן (Zyban), בחולים שעברו אוטם שריר הלב לאחרונה.

תוכניות לשיקום לב המציעות פעילות אירובית מבוקרת ועזרה בהפחתת גורמי הסיכון, חשובות בשיפור איכות החיים במנותחים. אימון גופני מעלה את הסיבולת למאמץ, מקטין את עוצמת הסימנים התעוקתיים ומשפר את התפקוד הגופני והנפשי.

המצב הנפשי משתפר בדרך-כלל כחצי שנה עד שנה לאחר הניתוח. לאחר שנה, 80% מהמנותחים אינם מוגבלים מבחינת התפקוד החברתי, חיי המין או עיסוק בתחביבים, בהשוואה ל-60% לפני הניתוח. חולים הלומדים טכניקת התמודדות עם לחץ סובלים פחות, באופן מובהק, מאירועים לבביים, ומדווחים על שיפור באיכות החיים.

הטיפול התרופתי כולל תרופות המשפיעות על הטסיות, חוסמי בטא (Beta) ומעכבי ACE, תכשירים המורידים רמת השומנים בדם, תכשירים המורידים את לחץ הדם ורמת הסוכר בדם ונוגדי דיכאון.

אספירין (Aspirin) אשר נלקח מיד לאחר הניתוח מוריד הסיכוי לסתימת השתל הורידי בשנה הראשונה לאחר הניתוח אך אינו משפיעים על חסימת השתל בשנה השניה והשלישית לאחר הניתוח. כמחצית מהמנותחים לקו באוטם שריר הלב לפני הניתוח ואספירין הוכח כיעיל במניעה שניונית לאחר אוטם שריר הלב. לכן אספירין מהווה טיפול סטנדרטי לאחר ניתוח מעקפים.

עדיין אין עדות חד משמעית ליעילות קלופידוגרל (Clopidogrel) (המוכר גם בשם המסחרי פלויקס plavix), במנותחים אשר אלרגיים לאספירין. אולם בחולים בהם נמצאה אתרומה מדרגה חמישית באבי העורקים טיפול בקלופידוגרל או ווארפרין (Warfarin), מקטין את הסיכון לשבץ מוחי. השימוש בקלופידוגרל לפני הניתוח אינו מומלץ כי בשילוב עם אספירין שכיחות הדימום הסבב-ניתוחי והצורך בניתוח חוזר – עולה.

חוסמי בטא מורידים את התמותה במהלך השנה שלאחר ניתוח המעקפים בחולים אשר לקו באוטם שריר הלב טרם הניתוח, מ-12% ל-4%. רבים מהחולים אשר נותחו ואשר לא לקו באוטם שריר הלב קודם לניתוח, מטופלים בחסמי בטא סלקטיביים לאור העדות ליעילותם בחולים לאחר אוטם. הטיפול במעכבי ACE מורידים את שיעור אוטם שריר הלב, שבץ מוחי ותמותה בחולים עם מחלת לב כלילית, אולם העדות ליעילותם במנותחים אלה עדיין מועטה.

מחקרים רבים מעידים על יעילות תכשירים להורדת רמת השומנים בדם באנשים עם מחלת לב איסכמית. במחקר אשר השווה טיפול אגרסיבי להורדת שומנים (רמות LDL בין 60 ל-85 מ”ג לדציליטר) לעומת טיפול מתון (רמות LDL בין 120 עד 140 מ”ג לדציליטר) לא הודגם הבדל בשיעור התמותה ממאורעות לבביים או שיעור אוטם שריר הלב לאחר הניתוח. אולם הטיפול האגרסיבי הביא לעצירת התקדמות המחלה הטרשתית והקטין את כמות טיפולי ה-

אין ספק גם ששליטה על רמת לחץ הדם מונעת את התקדמות טרשת העורקים במנותחים עם שתל ורידי ומורידה את הסיכון לשבץ מוחי ואוטם שריר הלב באוכלוסייה הכללית. לא ברור עדיין האם שליטה על רמת הסוכר בדם מורידה את הסיכון למאורעות קרדיו-ואסקולריים לאחר ניתוח מעקפים. עם זאת שליטה על רמת השומנים והסוכר בדם משמעותית ביותר במנותחים שהם גם חולים בסוכרת.

קיים מידע מועט לגבי יעילות הטיפול בדיכאון באמצעות תרופות מקבוצת ה-SSRI וטיפול קוגניטיבי התנהגותי בקרב קבוצת חולים זו. אולם, שיקום הלב עצמו גורם גם לשיפור בסימני הדיכאון ובאיכות החיים. לא ברור גם האם ניתוח לב גורם לירידה קוגנטיבית יותר מניתוחים אחרים. כמו כן עדיין לא הוכח שנטילת חומצה פולית או ויטמין B12 מועילים לאחר ניתוח מעקפים.

לסיכום המאמר ב-New England מובאות הנחיות איגוד הלב האמריקאי והקולג’ האמריקאי לקרדיולוגיה לטיפול בחולים לאחר ניתוח מעקפים אשר כוללות:

· מתן אספירין או קלופידוגרל וחסמי בטא סלקטיביים לכל המנותחים בהעדר הוריות נגד.

· טיפול בסטטינים (Statines) מומלץ בחולים בהם נמדדה רמת LDL מעל 100 מ”ג לדציליטר.

· ההנחיות ממליצות על שימוש במעקבי ACE בחולים הלוקים במחלת לב איסכמית, שבץ, מחלת כלי דם פריפרית או סוכרת בנוכחות גורם סיכון אחד לפחות כגון עישון, רמת כולסטרול גבוהה בדם או מיקרו-אלבומינריה (microalbumineria).

· כמו כן מומלץ לכל המנותחים לחדול מעישון ולעסוק בפעילות גופנית

· על הרופא המטפל להעריך נוכחות דיכאון בכל המנותחים.

למדנו אפוא שמטופל שעבר ניתוח מעקפים נדרש לתשומת לב ייחודית. סביר מאוד ששמירה על ההנחיות וההמלצות הללו ישפרו את סיכוי ההישרדות של חולים אלה, ויתרמו גם לשיפור באיכות חייהם.