יעל בארי, עורכת מדור סיעוד

Cheigh. H.N (2003) Journal of Pediatric Health Care 17(2) p 84-88

ישנה עליה בשכיחות Atopic dermatitis) AD) בילדים כמו גם בשכיחות אסטמה וריניטיס אלרגית, בשלושים השנה האחרונות. שיעור ההארעות הוא 20-10 אחוז מהילדים מתחת לגיל 14 באוכלוסיות מערביות. הסיבות האפשריות לעליה זו כוללות שיפור במודעות וביכולת לאבחן את המחלה, עליה באלרגנים סביבתיים עקב תהליכי עיור הקשורים בשפע וכן עליה בדיווח אפידמיולוגי.

המחלה נושאת אופי דלקתי כרוני, אינה מדבקת ובעלת שכיחות גבוהה. ישנה חשיבות להיכרות הצוות המקצועי עם המחלה וניהולה.

לרוע המזל AD אינה נתפסת כמחלה רצינית. לעיתים קרובות ההתייחסות אליה היא כאל מצב עורי קל. מחקרים שונים הדגימו את ההשפעה השלילית במובנים כלכלים, רגשיים, וחברתיים שיש למחלה על משפחות שבהן חולה עם AD בינונית עד חמורה.

אטיולוגיה

Atopic dermatitis) infantile eczema) מתרחשת בילדים ופעוטות. הסימנים הקלינים הם: פריחה מסוג erythematous עם פפולות, וסיקולות (שלפוחיות) על עור יבש, ופוטנציאל להתגלדות, עור מקושקש, קשה ומחוספס. 50% מהפעוטות שמפתחים את המחלה עושים זאת בשנה הראשונה לחיים. infantile eczema מופיעה בדרך כלל בלחיים, ולעיתים קרובות מתפתחת בבוגר נטייה לעור מגרד ומודלק במגע עם גורמים מגרים. בנוסף כ- 80% מהחולים עם AD מפתחים גם ריניטיס אלרגית או אסטמה.

למחלה אין סיבה מוחלטת ידועה, אך אם לאחד ההורים היה מצב אטופי יש 60% סיכוי כי גם הילד יהיה אטופי. במידה ושני ההורים אטופים סיכוי זה עולה ל- 80%. אצל חולי AD ישנם רמות גבוהות של IgE וeosinophils- בסרום.

השפעה פסיכולוגית

ישנה השפעה משמעותית ריגשית ופסיכולוגית עבור ההורה והילד. אקזמה בילדות יכולה להביא להתנהגויות של הסתגלות לקויה. הגרד יכול להחריף עקב חרדה של ההורים בקשר לנושא, וכן עקב השימוש שעושה הילד בגרד לשם מניפולציה על הוריו.

טריגרים אלרגניים

במטה אנליזה של ההשפעה המגנה של הנקה כנגד התפתחות AD , נמצא שהנקה מלאה במשך שלושה חודשים ראשונים לחיים קשורה לירידה בשיעור AD בפעוטות עם היסטוריה משפחתית של AD. בפעוטות עם סיכון גבוה הארכת ההנקה ל 4-6 חודשים, ודחיית מתן מזונות מוצקים לשלב התפתחותי מאוחר יותר יכולים להוביל לירידה בשיעור AD בארבעת השנים הראשונות לחיים. אלרגנים נפוצים בסביבה הביתית כוללים: קרדית אבק הבית, נשירת שיער וקשקשים בחתולים, עובש ורקבובית. מחקרם קלינים מציעים כי לאלרגנים אלו במגע או בשאיפה תפקיד בפתוגנזה של AD.

חולים אטופים חשופים יותר לאלרגנים. חשוב לזהות ולהפחית אלרגנים שכיחים: סבון, חומרי ניקוי, ביגוד מחוספס, עשן, חשיפה לטמפרטורות קיצוניות ולחות הינם גורמים מעוררים AD.

ניהול

מניעת התלקחות היא המפתח לניהול חולים עם AD. המטרה בטיפול בחולים היא ניצול מרבי של הגישות המערכתיות להקלה על גרד, למנוע התגרדות ולהימנע מהישנות מחלה או נסיגה. ההמלצות הטיפוליות כוללות גישות שאינן תרופתיות כמו: הידרציה עורית מתאימה, רחצה הולמת, זיהוי והפחתת גורמים המביאים להתלקחות, וגישות סימפטומטיות.

טיפול בעור: ניקוי והידרציה

לחולים ב- AD עור יבש. לעור אטופי חסרה היכולת של האפידרמיס לקשור מים. שינויים סביבתיים כמו חורף יבש, וסביבות עבודה מסוימות גורמים להתלקחות בעור יבש זה.

על אף שישנה חשיבות לרחצה וניקוי העור, מים חמים וקרים עלולים לגרום לסימני AD.

יש להשגיח שהרחצה לא תהיה תכופה מידי (פעם ביומיים) וכן על מים פושרים. ניתן לנקות פעוטות על ידי ספוג מים פושרים. רוב הסבונים מייבשים את העור, לכן מומלץ השימוש בסבון עדין שאינו מגרה. יש להנחות את החולים ליבש את העור באוויר או על ידי טפיחות עדינות, במקום יבוש העור על ידי שפשופו במגבת.

יש להשגיח על ציפורניים גזורות קצר ונקיות על מנת למנוע גירוי העור וחדירת פתוגנים לתוך העור. רצוי לא להשתמש בחומרי כביסה חזקים. לבישת כפפות כותנה בלילה יכולה לסייע במניעת גרד. הגרד מוחמר בלילה עקב העדר הסחות. מריחת חומר מרכך 3-5 דקות לאחר רחצה מבטיחה ספיגה עורית מתאימה וכן מונעת אידוי נוסף של מים דרך העור.

Topical Corticosteroids

נעשה שימוש בתרופות מקבוצת Topical Corticosteroids לטיפול בשלב ההתלקחות של AD עקב פעולתם נוגדת הדלקת. התרופות בקבוצה זו מחולקות לתרופות בעלות השפעה קלה עד לתרופות פוטנטיות ביותר. הטיפול בילדים בדרך כלל כולל סטרואידים בעלי פוטנטיות נמוכה. מוצרים בצורת משחות מומלצים לעור עבה וסדוק. השימוש בהם מוביל לספיגה טובה יותר. באזורים בהם שכבת הרקמה היוצרת את האפידרמיס היא דקה מטבעה כמו בעפעפים, בית השחי, ממברנות ריריות (פה אף), מפשעה, ובפנים, ישנה חדירה מהירה יותר של תכשירים עורים וכן קיימת האפשרות של ספיגה מערכתית. לכן יש להימנע ממתן סטרואידים פוטנטים לאזורים אלו. במצבים בהם יש ביגוד לוחץ והדוק, כיסוי פלסטי, ועור המכוסה בחיתול, הספיגה מוגברת באופן משמעותי. באופן כללי רוב הקורטיקוסטרואידים ניתנים למריחה פעם עד פעמיים ביום. במידה ונעשה שימוש בשילוב תרופתי של סטרואידים אלו עם תרופות מקומיות אחרות יש להקפיד שהתכשירים הסטרואידיאלים ימרחו ראשונים ורק אחר כך ימרחו מוצרים אחרים.

תופעות לווי כמו התפתחות striae (קו חיוור על העור כאשר הוא נימתח), אטרופיה עורית, או שינויים פיגמנטיאלים מתרחשים לעיתים קרובות יותר במבוגרים מאשר בילדים. בנוסף תופעות אלו פרט ל- striae יכולות לחלוף. תגובות עוריות אפשריות נוספות כוללות: אקנה, milia (ציסטה על העור), contact dermatitis (עור מודלק כתגובה למגע עם חומר מסוים).

תגובות מערכתיות כגון דיכוי ההפותלמוס, היפופיזה והאדרנל מתרחש יותר בילדים עקב שטח פנים גדול של אזורים בגופם.

מדכאי חיסון מקומיים

עקב הרעילות של קבוצת התרופות מדכאות החיסון, פותחו מדכאי חיסון לשימוש מקומי. תרופות אלו כוללות: tacrolimus, pimecrolimus. תרופות אלו דומות ל- macrolactam הפועל על ידי דיכוי התגובה של לימפוציטים מסוג T. שלא כמו התרופות הקורטיקוסטרואידיאליות תרופות אלו אינן גורמות לאטרופיה של העור. עובדה זו מהווה יתרון בשימוש לטווח ארוך.

משחת Tacrolimus 0.03%) Protopic) אושרה לשימוש בילדים בגילאים 15-2 לטיפול קצר מועד ובמקרים בינוניים עד קשים לשימוש לטווח ארוך.

Pimecrolimus לשימוש מקומי אושר לטיפול קצר מועד ולטיפול ארוך טווח לסירוגין במקרים קלים עד בינוניים של AD . Pimecrolimus (Elidel) 1% קרם ניתן במריחה בשכבה דקה באזורים פגועים תוך עיסוי עדין פעמיים ביום.

אנטי היסטמינים

אנטי היסטמינים אוראלים נמצאים בשימוש במטרה לשבור את מעגל הגרד המוביל לשריטה.

תרופות אלו נועדו להקלה על גרד הקשור להיסטמין. כיוון שהגרד הנובע מ- AD אינו קשור באופן מוחלט להיסטמין טיפול זה אינו תמיד יעיל. כיוון שגירוי העור המביא לגרד (pruritus)

מוחרף בלילה, לתרופות האנטיהיסטמיניות הגורמות לסדציה (הרגעה) (hydroxyzine, iphenhydramine) יתרון בכך שהן מקלות על השינה.

Tar preparation

Coal tar preparation לתרופות מסוג זה תכונה הנוגדת את תחושת גירוי העור וכן נוגדת דלקת. תרופות אלו זמינות בצורות: crude coal tar 1-3% או חומרים מסוג liquor carbonis 5-20% . חומרים אלו נתנים לרקיחה על ידי רוקח בצורות ובעוצמות שונות.

טיפול בתחבושות רטובות

חבישה רטובה או כיסוי כללי של הגוף בחומר ישירות לעור יכולים להשפיע על ידי הקלת גרד, בעיקר בלילה. טיפול זה יכול להוביל לזיהום משני, ו- maceration של העור(התרככות עד להתמוססות) לכן יש להגבילו לפגיעות רציניות או כרוניות.

חינוך וניהול מטופלים

על אף שקשה לקבוע את הפרוגנוזה של המחלה, AD נוטה להיות קשה ועקשני יותר בגלאים צעירים. החלמה ספונטנית דווחה בילדים לאחר גיל 5 ב- 40% מהמקרים הקלים. במקרים אחרים המחלה יכולה להיות בנסיגה במשך שנים, עד לחשיפה לגורם מעורר.

רצוי כי חולים ואלו המטפלים בהם יבינו את הצורך והדרך לשמור על היגיינה עורית וניהול עורי. על ידי תקשורת עם החולה והמטפלים בו ניתן להגיע להבנה זו ולסייע להם לזהות טריגרים אלרגנים אפשריים והתנהגויות המעוררות את המחלה. כאשר מומלץ טיפול, על המטפל להבין את ההשפעות השליליות האפשריות של התרופות, וכן כיצד ומתי להשתמש בתרופות. יעוץ, חינוך, ותמיכה חשובים ונחוצים בניהול AD.