אופן היישום של סל הבריאות בישראל הוא שערוריה, המנעות משימוש באנטיביוטיקות חדשות ויעילות מחשש לעמידות בעתיד היא שטות גמורה, רופאי הקהילה והרופאים המומחים בתחום הריאה חייבים לשפר את הקשר, ולא לשכוח: צריך לדבר ולהרגיש את החולה !!!

פרופ’ קרמר מעיד על עצמו כי תחומי העיסוק העיקריים המענינים אותו ביותר הם השתלות ריאה , יתר לחץ דם ריאתי וברונכוסקופיה .

מכון רפואת הריאות שבראשו הוא עומד, במרכז הרפואי רבין מטפל בכ- עשרת אלפים חולים במחלות ריאה שונות כגון: COPD, אמפיזמה וכל המגוון הרחב של מחלות הריאה. בנוסף, משמש פרופ’ קרמר גם כפרופ’ חבר באוניברסיטת תל אביב.

בפגישתי עמו לצורך הראיון, אני חייב גם וידוי אישי קטן. ההימצאות במחלקה זו מוכרת לי לצערי מנסיון אישי עת טיפלנו באבי ז”ל , אשר נפטר מסרטן ריאה והיה מטופל במכון. עבור אבי ז”ל פרופ’ קרמר היה המושיע ובר הסמכא הגדול ביותר. הברונכסקופיות שעבר אבי, בחודשים האחרונים של חייו, תחת ידיו של פרופ’ קרמר היו הימים היותר טובים שלו, ולאחר כל טיפול כזה היה שיפור ניכר בתחושתו והרגשתו ועל כך נראה שהיה אסיר תודה, כמונו , המשפחה, לפרופ’ קרמר והצוות המסור, עד יומו האחרון.

על המסירות הזו לטפל בחולה, גם כשידוע שהוא סופני, ולנסות להקל עליו, ללא חיסכון במאמצים וזמן רצינו לברר, במיוחד לאור האילוצים הכספיים והתקציביים המוכרים לכולם.

שאלה: נושא סל הבריאות, שכידוע בשלב זה, לא יעודכן השנה גורם לרבים אי נחת. איך אתה רואה סיטואציה זו, כמישהו שפוגש חולים שזקוקים לטיפולים ותרופות שלדעתך המקצועית חייבים להיות זמינים ?

תשובה: הנושא של סל הבריאות הוא אחת השערוריות הגדולות ביותר שקיימות בישראל. בשבוע שעבר למשל, בא אלי למרפאה חולה עם מחלת ריאות פשוטה , אסטמה, ואומר לי “אני לא יכול לרכוש משאפים לאסטמה, זה עולה לי 63 לחודש..”מדובר בשני משאפים של פלוקסוטייד וסרטייד, משאפים פשוטים ביותר של יום יום , אך אלו הם שני משאפים שאינם בסל הבריאות , ויש עליהם עלות השתתפות עצמית גבוהה לחולים. זה אבסורד ! וכמו שני המשאפים הפשוטים הללו ישנן עוד עשרות תרופות שכל חולה חייב לקבל אותן, והן חייבות להיות על מדף התרופות של הרופא המטפל, והן לא בסל וקופות החולים מתחמקות מלרכוש אותן בכל מיני התחמקויות. מקימים וועדות על וועדות ודוחים את ההכרעות.

דוגמא נוספת, בנושא שקרוב לליבי: מחלה יחסית נדירה , קטלנית ביותר , של יתר לחץ דם ריאתי: לפני מספר שנים נכנסה תרופה לסל הבריאות, תרופה שניתנת במתן וורידי עם עלות פנטסטית, גבוהה ביותר. היום יש תרופות שניתנות דרך הפה, זולות יותר מהתרופה היקרה, אבל הקופה שאחראית על אותו חולה אמרה לי “תן לו את התרופה היקרה כי היא בסל ולא את התרופה הזולה בכדורים, כי היא לא בסל הבריאות”.

זה אבסורד, אני, כיו”ר האיגוד של מחלות ריאה ממלא כל שנה בקשות, ערימה של טפסים, וזו כבר השנה השלישית או הרביעית שאני ממלא את אותם טפסים, שנה אחרי שנה, ודברים מאוד חשובים כמו שיקום ריאות של חולי ריאות, מתן תרופות פשוטות לחולי אסטמה, מבחן מאמץ ריאתי שאנחנו חייבים להעזר בו לאבחנה של מחלות ריאה, חיסון נגד דלקת ריאות, סינגולר , משאפים פשוטים מאוד ועוד שורה ארוכה שאני לא אמנה אותה נשארת בחוץ.

אנחנו מרגישים שאנחנו טוחנים מים, ולפעמים נדמה שאנחנו צריכים איזושהיא קטסרופה ודרמה, בסגנון של מישהו שיקום ויצעק בשידור חי בטלויזיה “אני הולך למות” , ואז לפתע מתעוררים כולם ומאשרים את התרופה.

שאלה: המשיבים, אנשי משרד הבריאות וקופות החולים ודאי יענו לך שיש תקציב מוגבל ובתקציב הזה צריך להכניס אותם הדברים שהם באמת הכדאיים ביותר מבחינה רפואית, שהם בעלות זולה יותר , יכולים לספק יותר תועלת בריאותית…

תשובה: זה נכון וגם אני מבין את זה. אבל השאלה היא מי קובע אילו תרופות יכנסו לסל? לא קובעים זאת הרופאים שמטפלים בחולים יום יום, קובעים זאת אנשי קופות החולים שהם אינטרסנטים כלכליים.

בוועדות האלה לא צריכים לשבת חברי קופות החולים, צריכים לשבת רק אנשי מקצוע אשר עוסקים בטיפול בחולים. רק הם יכולים לקבוע את התרופות שחשובות לחולים ואת אילו שפחות. לא יתכן שאנשים שיש להם אינטרס כלכלי, אולי לגיטימי כשלעצמו, בלחסוך כסף לקופת החולים, שנמצאת אמנם בצרות, הם אלה שיקבעו. הפתרונות לצרות של קופות החולים צריכים להגיע ממקורות אחרים, ולא על חשבון החולים.

החולים חייבים לכך שהתרופות תהיינה בסל הבריאות, והשיקולים הכלכליים צריכים להיות משניים ולא ראשוניים.

שאלה: המצב הלא סביר הוא שיש תרופה זולה ולא משתמשים בה על אף שיש לה יעילות גבוהה יותר, זה אבסורד ונשמע לא הגיוני ובודאי שווה בדיקה מעמיקה יותר. צריך לאמר אולי, מצד שני שלקבל תשובה שתרופה מאוד יקרה שיכולה להוסיף אמנם איזשהו ערך רפואי , לא נכנסה כיוון שבתקציב המוגבל שניתן לעדכון היו תרופות וטכנולוגיות עדיפות, זה אילוץ שאני מניח שכולם צריכים לקבל. בהקשר זה, אתה גם צוטטת, וזו ההזדמנות להתיחס לזה, לאחר שד”ר ניקי ליברמן הותקף במשרדי הקופה ע”י משפחה של חולה, שהתעוררה בעיה באישור הטיפול שלו בגלל שהטיפול לא היה בסל, שאמרת משהו כמו “אני יכול להבין את אותו חולה שתקף” …

תשובה: קודם כל אני נגד אלימות! אמרתי שאני יכול להבין אותו, אבל אני חלילה לא בעד אלימות ואת זה חשוב לאמר כאן בצורה מאוד ברורה.

אבל כאשר אני נתקל בחולים אחרים עם בעיות דומות, וכאשר מישהו יושב באיזשהו מרכז של איזושהי קופה, ומחליט החלטות שהן על סמך “אותיות קטנות”, ולא על סמך שיקול דעת רפואי, מבלי להתייעץ עם מומחים בנושא הספציפי, זה כמובן מעורר את זעמן של המשפחות, ואנשים שחושבים שיקיריהם הולכים למות בגלל ביורקרקטיה לשמה, יכולים להתנהג בצורה אלימה וקיצונית.

מה שאמרתי, ואולי לא צוטטתי כל כך נכון זה שהאנשים הבירוקרטיים שיושבים במשרדים וצריכים לאשר או לא לאשר, חייבים לא להתייחס לנוסח של סל הבריאות ככתבו וכלשונו אלא לבחון כל מקרה לגופו. יש מקרים שאתה חייב לעזור להם אפילו כשהתרופה אינה נמצאת בסל אבל המקרה הספציפי דורש דווקא את התרופה הזאת. אין סיבה שהחולה לא יקבל אותה. זה אחרי התנצחויות מרובות בנושאים אחרים עם אותם גורמים.

שאלה: אתם נמצאים פה בבית החולים והטיפול הראשוני במחלות ריאה על סוגיהן השונים בדרך כלל נמצא בקהילה, על ידי הרופאים הראשוניים, רופאי המשפחה והרופאים הכלליים, רופאי הילדים וכד’. עד כמה אתה חושב שהאבחון והטיפול של מחלות שכיחות כאסטמה ודלקות ריאות, במיוחד עכשיו ב “עונה”, במסגרת הקהילה נעשה באופן מקצועי ו עונה על הצרכים ?

תשובה: הטיפול הוא בהחלט סביר. אני חושב שהרמה הרפואית בארץ היא בהחלט טובה. הבעיה שלפעמים מתעוררת עם הרפואה הראשונית בקהילה זה שלפעמים היא מנסה לדלג על שלב הרופאים המומחים, ושולחת את החולים מוקדם מידי לחדרי המיון .

חדרי המיון מוצפים בהרבה מקרים שאפשר היה לפתור אותם במסגרת הקהילה.

כאן אני חושב שיש מקום לשיפור הקשר בין הרופא המקצועי, המומחה עם רופא הקהילה ובהרבה דלקות ריאות קלות אפשר לטפל מחוץ לבית החולים. אפשר גם לעשות את האבחון בצורה אמבולטורית ואין צורך לאשפז.

יש כאן אולי איזשהו חוסר בטחון מצד הרופא בקהילה, אבל אני מאמין שאם היה קשר טוב עם רופאים מומחים, היה אפשר לפתור דברים ברמת הקהילה. עם זאת, כפי שציינתי, בסך הכל אני חושב שהציבור מקבל טיפול נכון, ברוב המכריע של המקרים.

שאלה: ה”מחזה” הזה שאנחנו רואים כל חורף , של מסדרונות מלאים בחולי דלקת ריאות, שפעות, בעיקר אנשים מבוגרים, ועם שיעורי תמותה לא מבוטלים – האם זה מחזה שנגזר עלינו לראות כל שנה? האם יש משהו שבמסגרת הרפואה הראשונית ולאחר מכן המקצועית שיכול להפחית את התופעה ?

תשובה: אי אפשר למנוע את העובדה שיש יותר זיהומים נשימתיים בחורף. אנחנו מנסים על ידי חיסוני השפעת וחיסוני דלקת הריאות שגם הם, כפ שהזכרנו, לא בסל , ומי שאין לו כסף, לא מקבל אותם להפחית את התחלואה. עם זאת, החיסונים האלו הם יעילים במידה מוגבלת מאוד והם מכסים אחוז קטן מהמחוללים הן הויראליים והן החיידקיים, ולכן אי אפשר למנוע את התופעה לחלוטין.

אפשר לנסות לטפל יותר בחוץ, בקהילה, ולכך יש לנו היום אנטיביוטיקות טובות, אך גם כאן לצערי יש אנטיביוטיקות שונות שלא מכניסים אותן לסל מסיבות לא ברורות.

שאלה: בנושא זה, אנו יודעים אכן על כמה אנטיביוטיקות מתקדמות כמו לבופוקסצין למשל, שהסיבה שנמנעים מלהכניס אותה לסל ולשימוש היא מתוך חשש ליצירת עמידות לאנטיביוטיקה מתקדמת…

תשובה: זוהי שטות מוחלטת ! לפי הגיון מעוות זה, לא היינו מכניסים אף אנטיביוטיקה, אף פעם, לשימוש. זו פשוט שטות!

אנטיביוטיקה חדשה שיש לה יעילות, דרך אגב בארצות הברית לא פוחדים מעמידות…?, האנטיביוטיקות הללו בארצות הברית כבר חמש או שש שנים על המדף!

זו שערוריה מעין כמוה. הסיבה היחידה שהאנטיביוטיקה הזו לא נכנסת לסל היא מסיבות כלכליות בלבד, אין פה שום סיבות של עמידות.

אנטיביוטיקה חדשה נכנסת, אם תתפתח בעוד חמש שנים עמידות אליה, תבוא אנטיביוטיקה חדשה. אנחנו במאבק מתמיד נגד החיידקים אבל להמנע מתרופה טובה שיכולה לחסוך תמותה בגלל שאולי יתפתחו זנים עמידים בעוד מס’ שנים , זה דבר שהדעת אינה סובלת…

שאלה: הטענה היא שמהר מאוד יעשה בתרופה שימוש נרחב מעבר ליעוד האמיתי שלה…

תשובה: זה דבר שאפשר להגיד לגבי כל דבר, לגבי אוגמנטין ולגבי הזינט ולגבי כל התרופות הקודמות.

שימוש נרחב מידי ? בסדר ! צריך בהתחלה להגדיר את האינדיקציות הברורות ואולי לפקח על זה באמצעות מומחים של מחלות זיהומיות או מחלות ריאה, או מחלות בדרכי השתן, כל אחד בתחומו, וכך אתה יכול להגביל את זה, אבל אתה לא יכול לאסור על הכנסת תרופה יעילה, מצילת חיים במקרים מסוימים לשימוש שוטף שמא יתפתחו זנים עמידים. לפי ההגיון הזה אל תכניס אף תרופה לסל…

שאלה: יש בתחום הזה של מחלות הריאה אלו שהן בשורות או התפתחויות במחקר, בתרופות במכשור או טכנולוגיה שעומדות לשנות את מהלך המחלות המרכזיות ?

תשובה: זו שאלה מאוד רחבה. חידושים שקיימים זה נושא של השתלות ריאה.

עשינו עד עכשיו 53 השתלות ריאה בבילינסון, כשרק השנה ביצענו 20 השתלות ריאה. זה שיא שלא היה אף פעם !

זהו פתרון מציל חיים לחולים במצוקה, והמגבלה היא חוסר בתרומות. הבשורה היא בכך שיש תרופות חדשות בתחום הזה שמאריכות את חיי השתל ומונעות דחיה, וכן תרופות עתידיות בתחום זה, שהן בהחלט יהוו חידוש ושיפור עצום.

בנושא דום נשימה בשינה יש גם התפתחות אדירה: אנחנו מאריכים חיי אנשים על ידי טיפול נכון בבעיות של דום נשימה.

יש גם חידושים נוספים בתחום יתר לחץ דם ריאתי, שזהו תחום חדש יחסית, ושורה של תרופות חדשות נכנסו לשימוש. היום לא מתים מהמחלה הזו באופן מיידי, כבעבר, שאז כל חולה במחלה הזו היה צפוי למוות תוך שנתיים.

ב COPD אין לנו חידושים דרמטיים, יש לנו משאפים טובים, חיסונים, אך אין לנו עדיין פריצת דרך.

באסטמה אנחנו משתלטים על המחלה, יש תרופות מצוינות לאסטמה. כאמור, אמנם משתלטים על המחלה אך לא מונעים אותה או מחסלים אותה לגמרי.

בסרטן הריאה, פה אולי יש באמת פריצת דרך מצויינת ודווקא בתחום המניעה: פתחנו סדנאות לגמילה מעישון, כשאת התוצאות נראה אולי רק בעוד כעשרים שנה, אבל הסדנאות בשילוב עם תרופות חדשות ושיטות חדשות שנכנסות לשוק, (ויש מגוון שיטות, כשאנחנו בבית החולים משתמשים בזריקה, בליווי של פסיכוטרפיה) מביאות לתוצאות טובות.

כאן צריך לזכור שגם אם אפילו אחד משלושה יפסיק לעשן, בין אם לקח את הזייבאן או איזשהו אמצעי אחר אנחנו מנענו ממנו בעוד עשרים שנה מחלות ריאה ומחלות לב.

יש פה התקדמות הן מבחינה ציבורית וגם מבחינה רפואית ואני חושב שאפשר לומר שזו פריצת דרך.

שאלה: וטיפול בסרטן הריאה עצמו?

תשובה: בטיפול בסרטן הריאה אנחנו מנסים לעשות פריצת דרך במאצעות שיפור של יעילות הגילוי המוקדם. יש פיתוח היום של בדיקות מקדימות על ידי C.T ספיראלי, C.T עם חתכים דקים לכילוי מוקדם.

אנחנו עדיין לא יודעים איפה זה עומד מבחינת יישום של המחקר, אבל אין ספק שאם נגלה את הסרטן מוקדם ונכרות אותו, הסיכוי להציל את החולה יהיה גבוה הרבה יותר.

מבחינת הטיפולים כימוטרפיים קשה לדבר עדיין על פריצות דרך.

שאלה: מדברים עכשיו על האפשרות של מלחמה בקרוב, כם חששות מנושא של התקפת גזים, חיידקים וכדומה. האם לאוכלוסיה של חולי ריאה יש איזו שהן הנחיות והוראות מיוחדות שחשוב שציבור המנויים שלנו יהיה מודע אליהן ?

תשובה: הדברים היחידים הם לוודא שהחולים הללו מקבלים מסכות מיוחדות, כי הרגילות הן בעייתיות מהבחינה הזו שקשה לנשום איתן. במסכות המיוחדות לחולים אלה משתמשים במפוח ואמצעים אחרים.

מבחינת התנהגות, ההתנהגות היא כמו כל הציבור הרחב, אין משהו מיוחד, אם כי יכול להיות שהתמותה בקרב חולי ריאות שחלילה ידבקו באנארקס או מחלה זיהומית אחרת תהיה גבוהה יותר. אבל, לצערנו אילו דברים שלא נוכל למנוע אותם אם אכן יקרו חלילה…

שאלה: איפה אתה עומד בדיון הציבורי שעלה לאחרונה אם יש צורך לחסן את כלל האוכלוסיה כנגד אבעבועות שחורות?

תשובה: אין לנו את הנתונים המודיעיניים מהי מידת הסיכון, וזה מה שקובע למעשה. אני מניח שאם ההחלטה היא לא לחסן אז כנראה שמידת הסיכון שאכן תהיה הדבקה כזו היא נמוכה ביותר.

שאלה: לפני כשנה פרסמת ספר בנושא של השתלות איברים. אתה יכול להרחיב קצת יותר על הנושא והספר?

תשובה: הספר הוא למעשה ריכוז של האינפורמציה שקיימת היום בהשתלות איברים בכלל. את הפרקים השונים בספר כתבו טובי המומחים מתחומים שונים ומטרת הספר היתה לנסות להסביר לציבור מדוע חשוב לתרום איברים.

היה חשוב לדעתי להבהיר נקודות כמו : מי קובע מתי ניתן לקחת את האיברים, מה הדעות המשפטיות וההלכתיות בנושא, מה קורה לאחר ההשתלה, והאם ההשתלות באמת מצילות חיים ועוזרות לאנשים.

לכתיבת הספר תרמו המומחים הטובים ביותר של השתלות בתחומי כליות, כבד, מח עצם, לב ועוד.

בעקבות הפרסום קיבלתי הרבה פידבקים מאנשים שלא היו מודעים עד כמה הנושא הזה חשוב.

אני לא יודע אם ניתן יהיה לבדוק את ההשפעה של הספר לפי מספר ההשתלות והתרומות אך זו בהחלט הייתה ועודנה התקווה והמטרה שלי: שהציבור הרחב יראה ויבין את חשיבותו של הנושא.

כיום יש לנו עדיין בעיה עם שיעור תרומה נמוך ביחס למדינות אחרות. יש הרבה מיתוסים שאנשים לא יודעים עליהם כמו למשל ההלכה, שדווקא אומרת שזה מותר ואצל רוב הפוסקים זו אף מצוה… יש אנשים שלא יודעים איך מתבצעת קביעת המוות הדרושה בהשתלות רבות ושיש הנחיות ברורות של משרד הבריאות כיצד נקבע המוות.

יש בספר הרבה פרטים שאני מקווה עוזרים לאנשים להחליט האם לתרום או לא.

אני חושב שבאמצעות הספר זה העובדות ברורות יותר וקל יותר למלא את כרטיס “אדי” …

שאלה: יש תחושה שלעיתים עולה בשיחות עם אנשי רפואה ומטופלים: הרופאים של היום הם יותר טכנוקרטים, מחוברים מידי למחשב ולמיכשור, ואולי מאוד מתקדמים בטכנולוגיה אבל פחות במגע אישי עם החולה עצמו. כיצד אתה רואה זאת והאם יש איזשהו מסר שהיית רוצה להעביר לעמיתך הרופאים באמצעות הראיון הזה?

תשובה: גם כשאני במרפאה שלי, בה אני עובד אחר הצהריים, ואני נאלץ להכניס למחשב את פרטי החולה, דבר שמונע ממני מלהביט במטופל באותו הרגע, אז זה מאוד מפריע לי…. אני חושב שהמגע האישי, החם, הוא מאוד חשוב, ואני מסכים שקיימת בעיה של יתר התמחשבות לעיתים… לדעתי אין תחליף לקשר האישי ולשיחה עם המטופל. אנמנזה פשוטה ובדיקה גופנית הינן חיוניות לצורך אבחנה. אני יודע, לצערי, שיש רופאים שאינם בודקים “בידיים” את החולים שלהם. הם מסתכלים על החולה, מסתכלים על הצילום ונותנים את התרופה. אתה חייב לבדוק את החולה שלך, אתה חייב לדבר איתו, להתרשם ממנו, כי זה אף פעם לא יחליף את הבדיקות הכי משוכללות שקיימות בעולם !

אם אתה בקשר חם טוב עם המטופל שלך המשמעות על תוצאות הטיפול והרגשת החולה עשויה להיות לא פחותה מאלף מרשמים או בדיקות מתוחכמות.

שאלה: על כך אני יכול אף להעיד באופן אישי…תודה !