Nursing 2002 feb. 32  2

תיאור מקרה-מתן תשומת לב ללחץ דם נמוך

E.S בת 81, דיירת בבית אבות, בעלת היסטוריה של דמנציה קלה, אמפיזמה, ואוסטיופרוזיס. בדרך כלל היא מקיימת קשרים טובים עם אחרים, אוכלת באופן עצמאי, והולכת עם עזרה.

במהלך עשרת הימים שחלפו, יכולתה המנטאלית וכן יכולתה לטפל בעצמה השתנו. היא נראתה מנומנמת בילתה יותר זמן במיטה, לא גילתה ענין בקשרים חברתיים, אכלה רק 15% מארוחותיה במקום 80%, בנוסף דיווחה על עייפות, וסחרחורת בעת עמידה.

בבוקר האחות שמה לב שגברת S לא נתנה שתן במשך 16 שעות. חום גופה הוא 38.3,

דופק: 120 לדקה, לחץ דם: 80/60 . האחות יצרה קשר עם הרופא הראשוני ועל פי הוראותיו הועברה לחדר מיון לשם הערכה נוספת.

האחות שביצעה אומדן לגברת S בחדר מיון שמה לב שהמוקוזה האורלית שלה יבשה, עורה חיוור, טרוגור עור ירוד, שיעור נשימה 24 לדקה, דופק 122 לדקה, קולות נשימה תקינים, חום גוף 38.9, וכן היא מתלוננת על צמרמורת. עקב כך שגברת S לא הייתה מסוגלת לתת שתן, האחות החדירה קטטר, לאחר הפעולה הושגה כמות של 50 cc שתן כהה בלבד. לחץ הדם היה 76/50.

במהלך סקירת ההיסטוריה של גברת S האחות למדה כי לחץ הדם שלה הוא בדרך כלל

140/80. לחץ דם נמוך באופן כרוני אצל אדם שמתפקד באופן רגיל לרוב אינו גורם לדאגה, אך ירידה פתאומית של לחץ דם מערכים של 140/80 לערכים של 76/50 יכולה למנוע אספקת חמצן לאיברים חיוניים עקב פרפוזיה לקויה. מציאת הסיבה לירידה בלחץ הדם אצל גברת S ומתן טיפול בהתאם הכרחי למניעת נזק רב לאיברים.

הפרעות רבות יכולות לגרום לירידת לחץ דם ביניהן: דילדול נפח עקב הקאות או שלשול, שוק ספטי, מכת חום, דימום, וכן מצבים לבבים כמו: הפרעות קצב, שוק קרדיוגני, אוטם בשריר הלב. גורמים נוספים יכולים להיות מתן תרופות כמו: סוכנים להורדת לחץ דם, סדטיבים, וחומרי הרדמה. הגורמים הנפוצים לירידת לחץ דם באוכלוסייה קשישה הם: דהידרציה וזיהומים.

עקב כך שלגברת S טרוגור עור ירוד, תפוקת שתן נמוכה והיסטוריה של ירידה בצריכת נוזלים, יש להניח שדהידרציה היא הסיבה שהובילה לירידה בלחץ הדם.

האחות התחילה טיפול בנוזלים דרך הוריד, כאשר התוכנית כללה בולוס של 500cc N/s במהלך שעתיים לתיקון המחסור בנפח נוזלים. בנוסף נשלחו דגימות דם ושתן למעבדה ובוצע צילום חזה.

גברת S התקבלה למחלקה סימניה החיוניים נבדקו כל 15 דקות. הקפדה מיוחדת ניתנה לסימנים של העמסת יתר של נוזלים ( טכיקרדיה, קוצר נשימה, קרפיטציות ),במהלך הטיפול בהחזר נוזלים דרך הוריד. תוצאות המעבדה הצביעו על דלקת בדרכי השתן ו-hemoconcentration . צילום החזה פוענח כתקין דבר ששלל החמרה של אמפיזמה או מצבים ריאתים נוספים. סימניה הקלינים ותוצאות המעבדה הצביעו על כך שדהידרציה ודלקת בדרכי השתן היו הסיבה ללחץ הדם הנמוך אצל גברת S .

גברת S המשיכה לקבל נוזלים דרך הוריד וכן החלה לקבל אנטיביוטיקה רחבת טווח דרך הוריד,ותרופה להורדת החום. במהלך שעה לחץ הדם עלה ל- 98/60 , קצב הלב ירד ל-100

כמו כן היא הפיקה 100cc של שתן.

בבוקר שלמחרת מצבה המנטלי של גברת S חזר לנורמה והיא חשה מספיק טוב על מנת לשבת בכיסא ולאכול ארוחת בוקר. תפוקת השתן שלה חזרה לנורמה, סימניה החיוניים ותוצאות המעבדה המשיכו להשתפר. ביומה השני במחלקה היא התנידה עם עזרה, נתנה שתן ללא קושי לאחר הוצאת הקטטר, ואכלה 55% מארוחותיה. תרביות הדם שלה חזרו שליליות. גברת S חזרה לבית האבות בו המשיכה לקבל אנטיביוטיקה דרך הפה.

ניתוח המקרה: ללא קשר לשדה הקליני שבו האחות עובדת, היא עתידה להיתקל במטופלים כמו גברת S עם ירידה בלחץ דם שנגרמה עקב בעיות בריאות אחרות. כאשר מצב זה יתרחש סדר העדיפויות של האחות צריך להיות: קביעת הסיבה והתערבות המונעת השלכות בעלות פוטנציאל לסכן חיים, עקב הפרעה הפיכה זו.

סימנים נפוצים ללחץ דם נמוך

סחרחורת, חולשה, עייפות, בלבול, בחילה, ירידה בתפוקת שתן, טשטוש ראיה

פירוש תוצאות המעבדה של גברת S

ספירה לבנה – mm^sup3^ / 17,000 (ערכים תקינים 4,500-11,000) עליה בספירה לבנה מעידה לרוב על זיהום.

רמת המוגלובין- grams/dl 18 (ערכים תקינים באישה 12-16) לאור הסימפטומים הנוספים של גברת S. היא סובלת מ- hemoconncentration עקב דלדול נפח.

Leukocyte esterase בדיקת שתן העושה סינון לאינזים שקיים בנוכחות כדוריות דם לבנות. תוצאת הבדיקה הייתה חיובית דבר שמצביע על דלקת בדרכי שתן.

נוכחות כדוריות דם לבנות בשתן. לגברת S היה /30 עוצמה גבוה בשדה המהווה סמן חזק לדלקת בדרכי שתן (ערכים תקינים 4-0 עוצמה גבוה בשדה).

קראטנין- במיקרה זה הייתה עליה קלה mg/dl 1.8 (ערכים תקינים 0.6-1.2) ערכים אלו משקפים ירידה בתפקוד הכליתי.

BUN/creatinine ratio החישוב נעשה על ידי חלוקת ערך ה-BUN בערך הקראטנין.(ערכים תקינים 12-20) היחס אצל גברת S היה 23 דבר שיכול להצביע על אפשרות של דהידרציה או נוכחות אוראה או מרכיבים ניטרוגנים אחרים בדם.

רמות סודיום וכלוריד בסירום- רמת הסודיום אצל גברת S היתה mEq/liter 150 (ערכים תקינים 135-145), רמת הכלוריד הייתה mEq/liter114 (ערכים תקינים 96-106) תוצאות אילו מהוות סימן לדהידרציה.