ה ר פ ו א ה כרך 140, חוב’ א’ (ינואר 2001)

רפאל גורודישר1, לורה הרצוג1, ערן הרצוג2, המח’ לרפואת ילדים א’1, המח’ להרדמה2, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

ת ק צ י ר

המידע שהצטבר והזמינות של חומרים פארמאקולוגיים הקיימים בשוק כיום, מאפשרים מניעה וטיפול בילדים הסובלים מכאב. לאחר סקירת הספרות המשמעותית, השתתפות בכינוסים, דיונים עם מומחים בתחום והתייעצות עם קלינאים המתעניינים בנושא במוסדנו, מועלות בזאת על הכתב הנחיות למניעה וטיפול בכאב בעיקבות הליכים רפואיים במחלקתנו (מח’ לרפואת ילדים כללית). במאמר זה, מפורטים קווים מנחים אלה. יישום מלא של ההנחיות מחייב העלאת המודעות של חשיבות מניעת הכאב, יכולת להעריך כאב בקבוצות הגיל השונות ומעורבות פעילה, הן של הצוות הסיעודי והן של הצוות הרפואי.

ה ק דמ ה

בשנים האחרונות, חלה התקדמות ניכרת לגבי הבנת תחושת הכאב בקרב הילדים. בבדיקת תפיסות מסורתיות שהמעיטו בחשיבות הכאב בילדים הוכח, שהן בלתי מבוססות. באופן מסורתי הועלו סברות שונות, כגון שלילדים עמידות גבוהה לכאב, תחושת כאב ירודה בגלל חוסר בשלות ביולוגית, העדר זיכרון של החוויה המכאיבה, נטיה מיוחדת להשפעות לוואי מנטילת תרופות משככות כאב ושהם נמצאים בסיכון גבוה להתמכרות לתרופות אופיואידיות. בשנים האחרונות, הופרכו אמונות אלו [1, 2] ונלמדה חשיבות הטיפול בסובלים מכאב והסיבוכים האפשריים מחוסר טיפול בו. במקביל, רכשו המחברים ידע על הפארמאקוקינטיקה והפארמאקודינאמיקה של תרופות מאלחשות מקומיות [6-3] ושל תרופות משככות כאב לא-אופיואידיות [7] ואופיואידיות [8, 10] בילדים.

המחברים הגיעו לתחשיבי מינונים, לקביעת מירווחי זמן מתן המנות וכן לדרכי מתן מתאימים יותר. כמו-כן, למדו המחברים להעריך את דרגת הכאב ולטפל באמצעים תומכים, התנהגותיים וקוגנטיביים, העשויים להפחית כאב בילדים [11].

הכאב הלא מטופל מהווה מעמסה ריגשית על הילד, המשפחה והמטפלים. לאחר שילד מתנסה בחוויה מכאיבה הוא פוחד מכאב עתידי, מפתח חוסר אמון ופחד מהרופאים, מהמערכת הרפואית וכן מהליכים רפואיים, ולעיתים הוא לוקה בריגזון או בדיכאון. ההורים, מצידם, חשים חוסר-אונים בגלל אי-יכולתם למנוע את הכאב, ולעיתים אף מגיעים לעימותים עם הילד כדי לשכנעו לקבל טיפול וזוכרים את כאבו וסיבלו בטיפולים קודמים. הרופאים והאחיות המטפלים חשים אשמה מכך, שהם גורמים כאב, או לחלופין, מכחישים שהילד סובל [11, 12]. השפעתו של כאב לא מטופל איננה רק בתחום הריגשי; כאב גורם גם לסידרה של שינויים תחושתיים, כמו תגובה אוטונומית (הזעה, עלייה בקצב הלב ובלחץ-הדם), תגובה הורמונית (שיחרור קטכולאמינים, הורמון גדילה, קורטיזול וגלוקאגון וירידה בהפרשת אינסולין) ותגובה של חילוף חומרים (היפרגליקמיה ומצב קטאבולי). ידוע, שניתן למתן את התגובה האנדוקרינית והמטאבולית של כאב ע”י מתן אופיואידים [13], כן ידוע, שמתן אופיואידים מקטין תחלואה ומקצר אישפוז [14, 16]. טיפול הולם בכאב עקב הליכים, מקטין את התגובה לכאב בעיקבות פעולות פולשניות עתידיות בילדים [17, 18].

המודעות הגוברת ביחס לצורך בהתייחסות לכאב של ילדים הובילה גופים, כמו אירגון הבריאות העולמי וכן קלינאים העוסקים בתחום זה, להמליץ על קווים מנחים לטיפול ומניעת כאב במצבים סגוליים, כמו הכאב המלווה ילדים הלוקים במחלות ממאירות [19] ואלו הסובלים מכוויות [20]. בהעדר הנחיות מקבוצת מומחים רחבה בתחום זה (כפי שקיים ביחס לכאב בילדים הלוקים בסרטן [19]), מכינים בתי-החולים קווים מנחים למניעת כאב בילדים

מאושפזים במחלקות הילדים הכלליות, הנחיות שתהיינה מקובלות גם על הצוותים המקומיים [21].

על-פי התרשמות מחברי המאמר, בוגרים של הפקולטות לרפואה השונות, המגיעים אלינו לסבב במהלך הסטאז’ וההתמחות שלהם, אינם מתמצאים די הצורך בנושא של כאב כילדים. לעיתים קרובות, ההתייחסות לכאב המאושפזים במחלקות הילדים אינה עונה על צרכי המטופלים, וקיימת שונות רבה בין רופאים לגבי השאלה מתי לתת תרופה או לנקוט אמצעים התנהגותיים ואחרים, אלו תרופות לתת, באיזו דרך, באלו מינונים ובאלו מירווחי זמן.

על מנת לקבוע גישה אחידה להקלת הכאב של ילדים במחלקת הילדים שלנו, ועל מנת ליצור אווירה ידידותית ונוחה יותר עבור המאושפזים עצמם, משפחותיהם והצוות הרפואי, מובאים במאמר זה קווים מנחים למניעה וטיפול בכאב הנגרם עקב ביצוע פעולות פולשניות בילדים, כפי שיושמו במחלקתם של המחברים והמיושמים בה מזה כשנה. לאחרונה, קיבלו המחברים פניות מרופאים באזורים שונים לקבל הנחיות אלו, ולכן החליטו לפרסם מאמר על הנושא. המחברים מודעים לכך, שניתן גם לקבוע קווים מנחים אחרים, ושעם ניסיון נומף, הערות נוספות של קלינאים מבתי-חולים אחרים והצטברות נוספת של ידע על טיפול בכאב בילדים, יוכנסו שינויים ושיפורים להנחיות אלו. במאמר זה, מובאים הקווים המנחים שנקבעו ושתי פרשות חולים של ילדים שעברו פעולות טיפוליות שכיחות.

שיט ה

בהכנת קווים מנחים אלה, נסקרה הספרות הרפואית על הנושא – ,Medline עבודות שצוטטו במאמרים על מחקרים מבוקרים, ספר לימוד ברפואת ילדים [11], ספרים ודיווחים על כאב בילדים [19, 24-22], מינונים פדיאטריים של תרופות [27-25], אתר באינטרנט העוסק בכאב בילדים [28], קבוצת דיון באינטרנט [29], התייעצות עם מומחים [30, 31] וסיכומים מתוך השתתפות בכינוסים בתחום זה. המחברים ביקשו תגובות מכל אנשי צוות מחלקות הילדים של בית-החולים ומקלינאים מדיסציפלינות אחרות המטפלים בנושא. בעזרת הערותיהם וניסיונם המצטבר של המחברים, הוכנסו שינויים להצעה המקורית ונכתבו קווים מנחים המפורטים במאמר זה.

מפרשת החולים

1) ילד בן 5 שנים, הלוקה בלימפומת בורקיט נזקק לבדיקת לשד-עצם. לשם כך טופל בתרופות ארגעה ומשככי כאב, על-פי הקווים המנחים למניעת כאב המקובלים במחלקת המחברים. שעה לפני ההליך הרפואי, טופל ב-midazolam~ במינון 0.5 מ”ג/ק”ג וב-oxycodone~ syrup במינון 0.2 מ”ג/ק”ג בדרך פומית; מקומית, נמרחה משחת lidocaine- (EMLA) prilocaine ההליך נערך לאחר צום של 8 שעות. בעת עריכת הבדיקה, היה הילד מנומנם אך בהכרה, ושיתף פעולה. הוזרק 1% lidocaine באופן מקומי והבדיקה בוצעה כאשר הילד שכב בשקט, ללא בכי או סימני מצוקה אחרים. לאחר ההליך הרפואי, דיווח הילד, בתשובה לשאלה, שלא חש כאב בזמן הבדיקה.

2) ילד בן 5 שנים, התקבל למחלקה של המחברים בגלל דלקת חדה של פקעיות הכיליה והזדקק להתקנת “לוק”. הוא היה יציב מבחינה המודינאמית ולא הייתה דחיפות בביצוע הליך זה. שעה לפני התקנת ה”לוק”, נמרחה משחת (“EMLA “) lidocaine-prilocaine מקומית, והוסבר לילד שעם משחת “הקסם” הזו הוא לא יחוש כאב. לפני ביצוע ההליך, ישב הילד על ברכי אביו וקיבל בקבוקון עם מי-סבון ולולאת מתכת. ותוך כדי התהליך, הפריח הילד בלוני-סבון (כדי “לגרש את הכאב”) במהלך הטיפול, לא בכה ולא הראה סימני פחד. יתירה מכך, כעבור מספר ימים, כאשר היה צורך בהחלפת ה”לוק”, הוא רץ לחדר הטיפולים וצעק לאמו: “בואי כבר, צריכים להרכיב לי לוק”.

הקווים המנחים

א’ הערכת הכאב

הערכת דרגת הכאב נחשבת ל”סימן החיוני החמישי” (“5th Vital Sign”) ויש לרשום אותו בגיליון החולה. הערכת דרגת הכאב בתינוקות מתבססת על תגובות גופניות לכאב (עלייה בלחץ-הדם, בקצב הלב ובקצב הנשימות, ירידה בריווי חמצן, בכי, סומק, חיוורון, הזעה), ועל תגובות התנהגותיות (אופי ומשך הבכי, הבעת הפנים, תנועות הגוף, תגובה לגירויים – יש לסמוך על דעתם של ההורים והמטפלים). בפעוט, ניתן להעריך את חומרת הכאב, בנוסף לתגובות גופניות והתנהגותיות, גם באמצעות סולם כאב-פנים. ילד בגיל בית- ספר ונער מתבקשים למקם ולתאר את הכאב באמצעות סרגל דיגיטלי או

אנלוגי, ובנוסף, מעריכים את חומרת הכאב באמצעות תגובה גופנית.

ב’ יישום אמצעים לא פארמקולוגיים

יש להדריך את הילד ואת ההורים ולספק להם מידע על ההליך הטיפולי, באווירה אמפתית וידידותית. מן הצורן לעודד את מעורבות ההורים : בליטוף ומיקוד תשומת-הלב של הילד במשהו שאיננו קשור להליך הרפואי, ביישום שיטות התנהגות המסייעות בהפחתת החרדה והכאב, כגון ניפוח בלונים (בלוני סבון, “תגרש/י את הכאב”), צפייה בטלוויזיה ואמצעי הסחה אחרים (ספרים, מוזיקה, משחקים). רצוי שלא לבצע את ההליך הרפואי, ככל שניתן, בחדרו של הילד (חדרו הוא “שטח מוגן”).

ג’ הליכים רפואיים המלווים בכאב קל: נטילת דם מווריד או עורק, התקנת “לוק”, הזרקת תרופה לתוך השריר

כמו בכל הליך רפואי, יש להכין את הילד לטיפול. מומלץ לאפשר נוכחות ההורים וכן להשתמש באמצעים לא פארמאקולוגיים להכנתו של הילד. יש להימנע ככל שניתן, על-ידי תיכנון מראש, מביצוע פעולות נישנות, כגון דקירות. כשעה לפני ביצוע ההליך המתוכנן, מורחים מישחת – (“EMLA”) prilocaine lidocaine- בשטח/ים המיועד/ים. לתינוקות רכים, מומלץ לתת 2 מ”ל גלוקוזה 30% בדרך פומית או להציע מוצץ. כשיש צורך במתן תרופות לתוך השריר, מומלץ להביא את החומר לטמפרטורת החדר לפני ההזרקה.

ד’ הליכים רפואיים המלווים בכאב קל-בינוני: דיקור מתני

שעה לפני דיקור מותני, מן הצורך למרוח מישחת lidocaine-prilocaine. (“EMLA”). כמו בכל הליך רפואי, יש להכין את הילד וההורים לטיפול באמצעים לא פארמאקולוגיים. ניתן לטפל ב-midazolam~ פומי על-מנת להפחית חרדה בילדים מסוימים.

ה’ תהליכים רפואיים מכאיבים יותר: שאיבת לשד-עצם

מורחים משחת (“EMLA]”) lidocaine-prilocaine שעה לפני ההליך הרפואי. כמו בכל הליך, יש להכין את הילד ואת ההורים לטיפול באמצעים לא פארמאקולוגיים. אם קיים וריד פתוח מן הצורך להזריק fentanyl או morphine לתוך-הווריד, ובנוסף midazolam לתוך הווריד. אם אין וריד פתוח, יש לתת midazolam ו-syrup~ oxycodone או tablets morphine (שיחרור מיידי) בדרך פומית. ניתן לטפל, בנוסף ל-midazolam~ בדרך פומית, גם ב-ketamine~ בדרך פומית, לתוך השריר או לחלחולת, או לבצע הרדמה כללית. ניתן גם להזריק 1% lidocaine buffered באופן מקומי.

ו’ האמצעים והציוד הנחוץ בזמן פעולת ארגעה (סדציה)

במהלך פעולת הארגעה, יש לתת חמצן לחולה. ליד החולה צריך להימצא ציוד לשאיבת הפרשות ועגלה עם ציוד החייאה. במהלך הארגעה דרושים ניטור אק”ג, ניטור לחץ הדם וניטור ריווי חמצן. לצד החולה חייב להימצא רופא מומחה בביצוע החייאה בנוסף לזה המבצע את ההליך הרפואי.

ז’ הניטור הנדרש

בעת טישטוש שיטחי (הילד מגיב באופן מכוון לגירויים תחושתיים קלים, ניתן להערה בקלות, שומר על הרפלקסים ההגנתיים ועל תיפקוד לב-ריאה) דרושה מדידת ריווי חמצן בדם באופן רציף וכן מדידת לחץ-הדם מדי 10 דקות.

בהרדמה עמוקה יותר (מכוונת או ללא כוונה תחילה), דרושים ניטור ריווי חמצן בדם, אק”ג, ומדידת לחץ-דם כל 5 דקות לפחות. בנוסף לרופא המבצע את ההליך, חייב להימצא רופא לניטור מצב הילד, מתן תרופות וביצוע הנשמה, לפי הצורך. בזמן ההליך, יש להוסיף חמצן לאוויר הנשאף ולהשגיח על הסימנים החיוניים עד להתעוררות הילד.

ח’ התיחסות לצום

במהלך טישטוש או הרדמה, קיים חשש לשאיפת תוכן הקיבה. אופיואידים עשויים לגרום לירידה במצב ההכרה וכן להקאה, אך גם רה-גורגיטציה סבילה עלולה להישאף כאשר רמת ההכרה יורדת. על מנת להקטין אפשרות של שאיפת תוכן הקיבה, מומלץ לשמור על צום, כפי שמצוין בטבלה 1.

ט ב ל ה 1 : משך הצום (שעות) ביחס לגיל הילד לצורך ארגעה או הרדמה

גיל נוזלים צלולים (מים, תה עם סוכר) מזון/חלב

3 > חודשים 2 4

3 חודשים – 3 שנים 2 6

3 < שנים 2 8

* מומלץ להימנע מלעיסת מסטיק במהלך הצום מחשש להגברת הפרשת חומצה בקיבה.

ט’ התרופות

תרופות לארגעה ולשיכוך כאב, אותן יש לתת על-פי ההנחיות המובאות בטבלה 2.

ט ב ל ה 2: התרופות משככות הכאב וסמי הארגעה לטיפ,ל בכאב בילדים עקב הליכיט רפואיים

התרופה הסבר

“EMLA” מישחה תערובת כמויות שוות של שני חומרי אילחוש מקומי: 2.5% lidocaine ו2.5%- .prilocaine

או מדבקה למרוח/להדביק שעה לפני ההליך הרפואי על שטח עור נקי. האילחוש יכול להימשך עד 5 שעות.

(Lidocaine,) Lignocaine חומר אילחוש מקומי. לערבב 9 חלקים של lignocaine עס חלק 1 של NaHCO3 (מא”ק/ל’) ע”מ “Esracaine” להפחית תחושת כוויה המלווה הזרקה מקומית. מוזרק באופן מילעורי באמצעות מחט מס’ 25.

syrup Oxycodone אופיואיד, פומי 0.2 מ”ג/ק”ג. בתינוקות מתחת לגיל 6 חודשים או בתת-תזונה קשה, ובחולים עם

(OxyCod””) הפרעה בכבד או בכיליה יש להקטין את המינון ההתחלתי ל1/4- ולהעלותו בהדרגה עד להשגת ההשפעה.

sulfate Morphine אופיואיד. סומית, טבליה לשיחרור מיידי 0.3-0.15 מ”ג/ק”ג. לתת 45-30 דקות לפני ההליך הרפואי.

HCl Morphine אופיואיד, לתוך הווריד 0.1-0.05 מ”ג/ק”ג. לתת 10-5 דקות לפני הפעולה. משך ההשפעה: סביב 4 שעות.

(“Fentanyl (“Beatryl אופיואיד לתוך-הווריד 1-0.5 מיקרוגרם/ק”ג (מרבי 75-25 מיקרוגרס/מנה). לתת בהזרקה

איטית, 5 דקות לסני ההליך הרפואי._________________________________________

(“Ketalar”) Ketamine חומר הרדמה כללית. לארגעה ובהליכים קטנים במתן תוך-ורידי 1-0.5 מ”ג/ק”ג, בהשראה 2-1

מ”ג/ק”ג, לתת באופן איטי. לתוך השריר 7-3 מ”ג/ק”ג. פומית: למהול במיץ. פומית ולחלחולת 10-6 מ”ג/ק”ג. לתוך האף 6 מ”ג/ק”ג. משך ההשפעה 90-30 דקות.____________________

Dormicum, Midazolam בנזודיאזפין. אם יש צורך ניתן לחזור על המנה. מתן פומי 0.75-0.3 מ”ג/ק”ג (סה”כ מנה מרבית

15 מ”ג/מנה).לערבב בסירופ ולתת 30-20 דקות לפני ההליך הרפואי. לתוך האף 0.3-0.2 מ”ג/ק”ג,

ניתן לחזור תוך 15-5 דקות. לתוך הווריד 6 חודשים עד 5 שנים 0.05 מ”ג/ק”ג (סה”כ מנה מרבית

10 מ”ג), לתת 5 דקות לפני הפעולה הרפואית.___________________________________

י’ נוגדי תרופות ותרופות מסייעות (Adjuvants)

חשוב, שתרופות הנוגדות את השפעת האופיואידים ותכשירי ארגעה ותרופות מסייעות, תמצאנה בהישג יד בעת הטיפול בכאב. התרופות המומלצות מפורטות בטבלה 3.

ט ב ל ה 3: התרופות האנטידוטיות והמסייעות המומלצות בעת טיפול בכאב עקב הליכים רפואיים בילדים

התרופה הסבר

(Pramin””) Metoclopramide נוגד בחילה והקאה הנגרמות ע”י אופיואידים. מינון 0.2-0.1 מ”ג/ק”ג לווריד (עד 15 מ”ג/מנה),

ניתן לתת כל 6 שעות (אזהרה: ילדים צעירים נוטים ללקות בסימנים חוץ-פירמידליים כתוצאה ממינון-יתר או מנות נישנות)

“Otarex” Hydroxyzyne אנטיהיסטאמין. ניתן בחולים עם גרד שנגרם ע”י אופיואידים. מינון פומי 1-0.5 מ”ג/ק”ג, כל 6 שעות.

Benadryl”) “Diphenhydramine אנטיהיסטאמין. ניתן במצבי גרד שנגרם ע”י אופיואידים. מינון פומי 1-0.5 מ”ג/ק”ג, כל 6 שעות.

“Phenergan”)) Promethazine אנטיהיסטאמין. ניתן במצבי גרד שנגרם ע”י אופיואידים. מינון פומי לתוך הווריד

0.1 מ”ג/ק”ג, כל 6 שעות __________________________________________

(“Anexate”) Flumazenil ניתן כטיפול בדיכוי נשימתי וארגעה כתוצאה ממינון-יתר של בנזודיאזפין. מינון התחלתי

תוך-ורידי 0.01 מ”ג/ק”ג (מינון מרבי 0.2 מ”ג). אם אין תגובה תוך דקה, ניתן לחזור על מתן המנה עד 4%. אם קיימת תגובה התחלתית וארגעה חלה שוב כעבור 20 דקות, ניתן לתת שוב אותה המנה.

Narcan”)”) Naloxone ניתן כטיפול בדיכוי נשימתי שנגרם ע”י אופיואידים, ובקישיון דופן בית-החזה שנגרם ע”י fentanyl.

ניתן לתוך הווריד במנות נישנות של 2-0.5 מיקרוגרם/ק”ג (עד ל20- מיקרוגרם למנה) כל 2-1 דקות, בהתאם לתגובה. יש לנטר את החולה באופן מתמשך מפני שהשפעת האופיואידים ממושכת מזו של naloxone

“Scoline”)) Succinylcholine ניתן לפני צינרור קני במצבים של קישיון דופן בית-החזה שנגרם ממתן מנת-יתר של Fentanyl

במינון של 2-1 מ”ג/ק”ג לתוך הווריד. יש לצפות להרפיה טובה תוך 60 שניות.__________

י”א השפעות-לוואי של התרופות

השפעות-הלוואי העיקריות של התרופות הניתנות לחולים הסובלים מכאב מפורטות בטבלה 4.

ט ב ל ה 4: השפעות-לוואי עיקריות של התרופות הניתנות כטיפול בכאב עקב הליכים רפואיים בילדים

Benzodiazepines נישיון ,(amnesia) דיכוי נשימתי, דיכוי הכרה.

Ketamine הרדמה כללית (דיכוי רפלקסים הגנתיים של הקנה), דיכוי הכרה, סיוטים והזיות, ריבוי הפרשות,

עלייה בלחץ תוך-גולגולתי, ניד.______________________________________________

opioids דיכוי נשימה (לעיתים מעבר למשך שיכוך כאבים), דיכוי הכרה, ירידה בלחץ הדם, בחילה, הקאה, גרד.

Fentanyl כמו אופיואידים, ובנוסף במינון גבוה או בהזרקה מהירה עלול לגרום לקישיון שרירי דופן בית-החזה

(הטיפול: מרפי שרירים ומתן Naloxone)__________________________________________

י”ב הוריות נגד למתן התרופות

הוריות-נגד עיקריות למתן תרופות בעת טיפול בכאב עקב הליכים רפואיים בילדים מפורטות בטבלה 5.

טבלה 5: התרופה הוריות-נגד עיקריות

Ketamine לחץ תוך-גולגולתי מוגבר.

opioids דיכוי נשימתי, גנחת, ילודים, אי-יציבות המודינאמית.

י”ג ילדים בסיכון גבוה לסבוכים במהלך ארגעה ולאחריה

חייבת להיות מודעות גבוהה לגבי חולים אלה, שניתן לסווגם לקבוצות כדלהלן :

ילדים הלוקים בבעיות רפואיות שונות:

1) מחלות אורגאניות עם מיגבלה תיפקודית ברורה – גנחת תלויה בסטרואידים, סוכרת טיפוס 1, דיספלזיה ברונכופולמונית, לייפת כיסתית, קוצר-נשימה מסיבה כלשהי, מום-לב מלידה (גם לאחר תיקון), בייחוד עם דלף מימין לשמאל, אי-ספיקת הלב, מחלה מסכנת חיים, כמו פגיעת ראש עם יתר-לחץ-תוך גולגולתי, חולה שנוטה למות.

2) בעיות בדרכי הנשימה, כמו דום-נשימה חסימתי בעת שינה, שקדיים ואדנואידים גדולים מאוד, טרכיאומלציה, טרכיאוסטנוזיס, מומים מלידה עם מעורבות דרכי הנשימה syndrome,) Robin Pierre ,21 trisomy disease Crouzon’s syndrome, ,(Treacher-Collins תינוקות שנולדו פגים, בגיל 60> שבועות לאחר ההפרייה .(postconceptional age)

3) מחלה נירולוגית, מחלת הכבד או הכליות.

4) רפלוקס קיבה-ושט, נזק או ניתוח קודם של הוושט.

5) פעולות חירום.

6) “קיבה מליאה” (סיכון לשאיפת תוכן הקיבה): ילד הלוקה בהקאות נישנות נחשב כילד עם “קיבה מליאה” לצורך ארגעה).

7) בעיות בעת מתן הטיפול: הפרעה קשה בקשב ובריכוז, פיגור התפתחותי קשה (אי-שקט פרדוקסי).

8) כישלון קודם במתן תכשירי ארגעה: ארגעת-יתר (איבוד החזרים של דרכי-הנשימה), אי-יכולת לגרום לארגעה מספקת, או תגובה פרדוקסלית לארגעה .

ד י ן ן

להערכת המחברים, הנחיות אלו מבוססות על המידע העדכני ביותר שקיים בנושא. הנחיות אלו מבוססות בעיקרן על מחקרים מבוקרים והמלצות מומחים שפורסמו בספרות הפדיאטרית [6-3, 22-19, 41-32] ומותאמות למציאות במחלקות הילדים בהן עובדים המחברים, וכן לזמינות של תכשירים תרופתיים המתאימים לטיפול בילדים אלה והזמינים בישראל. עם יישומן ההדרגתי של ההנחיות והשיפורים התקופתיים שהכנסנו בהן, אנו שבעי רצון באופן כללי מן התוצאות. חינוך הצוות הרפואי הצעיר והגברת המודעות של הצוות הבכיר הן משימות שהמחברים נטלו על עצמם במטרה להרחיב את

יישום ההנחיות בפעילות היומיומית במחלקתם. יש ללמוד יותר כיצד לדרג את חומרת הכאב והחרדה בעת ביצוע הליכים (רובם קצרים), תהליך המבוסס בעיקר על הערכת המטפל. יש להכשיר ולערב את הצוות הסיעודי בנושא זה, מאחר שללא שיתוף פעולה, לא ניתן יהיה לספק טיפול יעיל ובטוח לסובלים מכאב.

הטיפול הפארמאקולוגי המקומי מהווה נדבך חשוב בטיפול בסובלים מכאב עקב הליכים רפואיים. יעילות הטיפול המקומי במשחה המכילה את שני חומרי ההרדמה prilocaine-1idocaine (“”EMLA), הוכחה כמסייעת בשיכוך כאב בהליכים רפואיים כגון דקירת וריד, דקירת עורק, דיקור מותני, דיקור לשאיבת לשד-עצם וגם בהזרקה לתוך השריר [6-3, 41-39]. עם זאת, משחת ה–prilocaine lidocaine איננה יעילה בדקירות לנטילת דגימת דם מנימיות (כמו דקירת עקב בילודים) [36]. התעורר חשש, שטיפול ב-“EMLA'” יגרום למתהמוגלובינמיה בילודים ; אך הדבר לא הוכח בעבודות מבוקרות [40-36]. השפעות-לוואי שאירעו בעקיבות טיפול ב- “EMLA” היו תגובות קלות בעור וחיוורון מוקדי חולף [36].

המגבלה העיקרית של “EMLA” היא הזמן הארוך של התחלת הפעולה משככת הכאב (שעה). תכשיר אחר ששווק לאחרונה הוא מישחת (“ametop”) Tetracaine המקצר זמן זה, ובנוסף גורם להרחבת כלי-הדם במקום לכיווצם, מה שיכול להקל על דקירות וריד והתקנות צנתר לתוך-הווריד [44-42], אולם, תכשיר זה אינו משווק בישראל.

מבין התרופות עם השפעה אופיואידית הניתנות בדרך פומית, שלוש משווקות בישראל בצורה נוזלית (תמיסה מרוכזת ונוזל): methadone)) ) ,( Liquid, & concentrated solution טיפות tramadol ו- syrup .oxycodone. הניסיון עם tramadol בילדים אינו רב ותרופה זאת אינה מצויה ברשימת האופיואידים המומלצים ע”י אירגון הבריאות העולמי לטיפול בילדים [19]. Methadone מתפנה באופן איטי מן הגוף (עם זמן מחצית-חיים של 24 , שעות), כך שאינו מתאים להליכים קצרים. לכן, העדפנו לרשום syrup oxycodone כאופיואיד הבחירה לטיפול בתינוקות ובילדים צעירים העוברים הליכים רפואיים פולשניים, כגון דיקור לשאיבת לשד-עצם.

ביב ל יו ג רפיה

1. Anand KJS, Phi1 D & Hickey PR, Pain and its effects in the human neonate and fetus. N Engl J Med, 1987; 317: 1321-9.

2. Yaster M, Pain relief. Pediatrics, 1995; 95: 427-8.

3. Koren G, Use of the eutectic mixture of local anesthetics in young children for procedure-related pain. J Pediatr, 1993; 122: 30-5.

4. Joyce 111 TH, Topical anesthesia and pain management before venipuncture. J Pediatr, 1993; 122: 24-9.

5. Robieux I, Kumar R, Radhakrishnan S & Koren G, Assessing pain and analgesia with lidocaine-prilocaine emulsion in infants and toddlers during venipuncture. J Pediatr, 1991; 118: 971-3.

6. Yaster M, Tobin JR, Fisher QA & Maxwell LG, Local anesthetics in the management of acute pain in children. J Pediatr, 1994; 124: 165-76.

7. Hanssen TG, O’Brien KO, Morton NS & Rasmussen SN, Plasma paracetamol concentrations and pharmacokinetics following rectal administration in neonates and young infants. Acta Anaesthesiol Scand, 1999; 43: 855-9.

8. Bhat R, Abu-Harb M, Chari G & Gulati A, Morphine metabolism in acutelly ill premature newborn infants. J Pediatr, 1992; 120: 795-9.

9. Olkkola KT, Hamunen K & Maunuksela EL, Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of opioid analgesics in infants and children. Clin Pharmacol, 1995; 28: 386-404.

10. Koren G & Levy M, Pediatric uses of opioids. Pediatr Clin North Am 1989; 36: 1141-56.

11. Greco CD & Berde CB, Pain management in children. In: RE Behrman, RM Kliegman and HB Jenson, Nelson’s Textbook of Pediacrics. l6th edition, WB Saunders Co, Philadelphia, 2000, pp 306-12.

12. Johnston CC & Strada ME, Acute pain response in infants: a multidimensional description. Pain, 1986; 24: 373.

13. Hickey PR, Hansen DD, Wessel DL & al, Blunting of stress responses in the pulmonary circulation of infants by fentanyl. Anesth Analg, 1985; 64: 1137-42.

14. Anand KJ & Hickey PR, Halothane-morphine compared with high dose sufentanil for anesthesia and postoperative analgesia in neonatal cardiac surgery. N Engl J Med, 1992; 326: 1-9.

15. Anand KJ & Carr DB, The neuroanatomy, neurophysiology, and neurochemistry of pain, stress, and analgesia in newborns and children. Pediatr Clin North Am, 1989; 36: 795-822.

16. Anand KJ, Sippell WG & Aynsley-Green A, Randomized trial of fentanyl anaesthesia in preterm babies undergoing surgery; effects on the stress response. Lancet, 1987; 1: 62-6.

17. Weisman SJ, Bernstein B & Schechter NL, Consequences of inadequate analgesia during painful procedures in children. Arch Pediatr Adolesc Med, 1998; 152: 147-9.

18. Taddio A, Katz J, Ilersich AL & al, Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination. Lancet, 1997; 349: 599-603.

19. World Health Organization and International Association for the Study of Pain: Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children. WHO, 1998.

20. Antoon A & Burns, In: FD Burg, JR Ingelfinger, ER Wald & RA Polin: Gellis & Kagan’s Current Pediatric Therapy. l5th edition, WB Saunders Co, Philadelphia, 1996, pp 740-4.

21. Schechrer NL, The “ouchless” place: no pain, children’s gain. Pediatrics, 1997; 99: 890-4.

22. American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Pediatrics, 1992; 89: 1110-5.

23. Yaster M, Krane EJ, Kaplan RF & al, Pediatric Pain Management and Sedation Handbook. Mosby, St. Louis, 1997.

24. Deshpande JK & Tobias JD, The Pediatric Pain Handbook. Mosby, St. Louis, 1996.

25. Benitz WE & Tatro DS, The Pediatric Drug Handbook. 3rd ed, Mosby, St. Louis, 1995.

26. Taketomo CK, Hodding JH & Krauss DM, Pediatric Dosage Handbook. American Pharmaceutical Association, Lexi-Comp Inc, Hudson (Ohio), 5’h edition 1998-1999.

27. Gal P & Reed MD, Medications. In: RE Behrman, RM Kliegman & HB Jenson, Nelson’s Textbook of Pediatrics. l6th edition, WB Saunders Co, Philadelphia, 2000, pp 306-12.

28. http://www.childcancerpain.org/home.cfm. 29. pediatric-pain@ac.dal.ca.

30. Kuttner L, Personal communication. 31. Schechter N, Personal communication.

32. Murphy MS, Sedation for invasive procedures in paediatrics. Arch Dis Child, 1997; 77: 281-6.

33. Carbajal R, Cahuvet X, Couderc S ~ Olivier-Martin M, Randomized trial of analgesic effects of sucrose, glucose, and pacifiers in term neonates. BMJ, 1999; 319: 1393-7.

34. Beyer JE & Wells N, The assessment of pain in children. Pediatr Clin North Am, 1989; 36: 837-54.

35. Kuttner L, Management of young children’s acute pain and anxiety during invasive medical procedures. Pediatrician, 1989; 16: 39-44.

36. Stevens B, Johnston C, Taddio A al, Management of pain from heel lance with lidocaine-prilocaine (EMLA) cream: is it safe and efficacious in preterm infants? J Dev Behav Pediatr, 1999; 20: 216- 21.

37. Kuttner L, Bowman M & Teasdale M, Psychological treatment of distress, pain and anxiety for young children with cancer. J Dev Behav Pediatr, 1988; 9: 374-81.

38. Eriksson M, Gradin M & Scollin J, Oral glucose and venipuncture reduce blood sampling pain in newborns. Early Human Dev, 1999; 55: 211-8.

39. Joly LM, Spaulding C, Monchi M ~ al, Topical lidocaine- prilocaine cream (EMLA) versus local infiltration anesthesia for radial artery cannulation. Anesth Analg, 1998; 87: 403-6.

40. Taddio A, Ohlsson A, Einerson TR & al, A systematic review of lidocaine-prolocaine cream (EMLA) in the treatment of acute pain in the neonate. Pediatrics, 1998; 101: el.

41. Himelstein BP, Cnaan A, Blackall CS & al, Topical application of lidocaine-prilocaine (EMLA) cream reduces the pain of intramuscular infiltration of saline solution. J Pediatr, 1996; 129: 718-21.

42. van Kan HJ, Egberts AC, Rijnvos WP & al, Tetracaine versus lidocaine-prilocaine for preventing venipuncture – induced pain in children. Am J Health Syst Pharm, 1997; 54: 388-92.

43. Lawson RA, Smart NG, Gudgeon AC & Morton NS, Evaluation of an amethocaine gel preparation for percutaneous analgesia before venous cannulation in children. Br J Anaesth, 1995; 75: 282-5.

44. Bishai R, Taddio A, Bar-Oz B & al, Relative efficacy of amethocaine gel and lidocaine-prolocaine cream for Port-a-Cath puncture in children. Pediatrics, 1999; 104: 31.

Key words: opioids. analgesics, children, pain,