המרצה: פנינה בן חור אחות חדר ניתוח מתאמת כאב חד בי”ח יוספטל

הגדרות כאב:

WHO

pain is an unpleasant sesnsory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.             

 McCaffery     1989.

Pain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever the person says it dose.               

כאב חוויה סוביקטיבית של אדם, כפי שהוא אומר שהוא מרגיש, כולל ביטויים לא מלולים.

התפתחות תחושת כאב בילדים  – מחקרים ותצפיות משנת 1980 והלאה מראים כי מערכת הקולטנים הממוקמת בעור בשלה לתחושת כאב, כבר בשבוע ה- 21 להריון. המיאליניזציה של המסילות העצביות במוח ובחוט השדרה, מסתיימת בשבוע  ה- 29 להריון. המיאליניזציה של המסילות מהתלמוס לקורטקס מסתיימת סמוך ללידה. ואזורי קליפת המוח מהשבוע ה- 22 ועד סמוך ללידה.

רמת האנדורפינים, שנימצאת בעובר כבר בשבוע ה- 20 להריון, עולה בצורה משמעותית וחדה, בתינוקות שעברו זיהומים נאונטאלים והתערבויות מכאיבות, כמו הכנסת צנתר תוך קני וכדומה גם בתינוקות לאמהות נרקומניות.

האומדנים נעשו על פי הבעות פנים, סוגי הבכי ותנועות הגוף, ובמקביל במדידת רמות האדרנלין, קורטיזול, וגלוקוזה. נצפתה ירידה בסטורציה, עליה בלחץ הדם, ועליה בלחץ התוך גולגלתי.

נחקרו וניצפו תגובות שונות אצל תינוקות שעברו בדיקות רבות שהצריכו דקירות בעקב וברית מילה ללא הרדמה בהקשר של “זיכרון כאב” במפגש הבא עם ההתערבות הכואבת הבאה- כמו חיסונים, לעומת תינוקות שעברו ברית מילה עם הרדמה. מרכיבי הצער, זיכרון הכאב ושינויים בהתנהגות כתגובה לכאב, בולטים יותר ככל שהתינוק גדל.

סוגי כאב בילדים  – 

כאב חריף: בשרירים או בנזק ריקמתי, שורף, עוקץ- מרמז על דלקת או פגיעה עיצבית. עמום ומכרסם בדרך כלל ממושך- מרמז על נזק לליגמנטים או גידים.

כאב כרוני: יש האומרים, כאב שנמשך מעל שלושה שבועות. אופייני לו תאור מפורט של איכות ותדירות ועוצמת הכאב על ידי הילד.

כאב חוזר: נפוץ יותר מאשר כאב כרוני, ב- 10%-5%  מהילדים בגיל בית הספר, לדוגמא כאבי ראש הנובעים לעיתים קרובות ממתח, מיגרנה, כאבי בטן, גפים, תסמונת מעי רגיז IBD) ).

שיטות להערכת כאב בילדים

דווח עצמי של הילד, או תשאולו.

שימוש בסרגלי כאב לעוצמה וחרדה לפי הגיל.

הערכת התנהגות הילד על פי צפיה מיומנות הנעזרת בין השאר בתנוחת הגוף, הבעות פנים, ושינויים התנהגותיים.

הערכת התגובות הפיזיולוגיות של הילד.

הערכת ההורים את כאב הילד.

הערכה על פי הגורם הפתולוגי לכאב.

הגישה הטיפולית היום במניעת כאב בילדים כאב בילדים מדורג היום בחשיבותו ככל מחלה אחרת.  הטיפולים בכאב חד וכרוני בילדים הם: מתן תרופות נגד כאבים לידים בניתוחים, בהתערבויות מכאיבות, בחדרי טיפול נמרץ, כולל התערבויות נגד כאב כמו אפידורל, PCA, ועוד.

פיתוח כלים להערכת כאב מסוגים שונים.

שילוב של טכניקות להרגעה, הסחת דעת, דמיון מודרך ועוד.

גורמים המשתתפים בהערכת כאב בילדות הכאב עצמו, הפחד מפני הכאב והחרדה הקשורה אליו, השלב ההתפתחותי בו הילד נמצא, הרקע התרבותי, ניסיון העבר- חווית כאב קודמת, התנהגות ההורים, התייחסות הצוות- בניית פרוטוקול מחלקתי.

תפקיד הכאב בהתפתחות הילד אזהרה מפני סכנות, יחסי גומלין עם הסביבה- מפגש ולמידה.

מטרת הערכת הכאב   קביעת מיקומו, עוצמתו וחומרתו של הכאב. סיוע לקביעת אבחנה. הערכת כאב לצורך החלטה על התחלת טיפול, דרך הטיפול, המשכו, הערכתו ושינויו בהתאם.

דוגמא לסולם להערכת כאב בתינוקות

Infant pain score

נקודות תורפה בשיטות הנזכרות

השינויים הפיזיולוגים נעלמים למרות שהכאב ממשיך.

הסימנים הפיזיולוגים וההתנהגותיים זהים גם במקרי פחד וחרדה ללא כאב.

השינויים ההתנהגותיים חוזרים לנורמה לפני השינויים הפיזיקליים.

הגורמים לסירוב הילד לשוחח על כאבו או לדווח עליו חשש מהתערבות כואבת להקלת הכאב, חשש מתופעות הלווי של התרופות, אמונה- סבל מעיד על עונש, חוסר הבנה שניתן לשנות את מצב הכאב, הילד מניח שהאחיות יודעות שכואב לו, חוסר אמון בזרים.

הגישה לבירור סיבת הכאב

בעת השיחה עם הילד במטרה לברר את הכאב יש לעזור לילד במילים מכוונות לגבי:

סוג הכאב- לוחץ, דוקר, צורב, עמום.

משך הכאב- שניות, דקות, שעות, ימים.

תדירות הכאב- מתמשך או בהפסקות.

מה מקל את הכאב או מה מחריף אותו.

בדיקה והערכת השפעת הכאב על התפקוד היומיומי הכללי.

דירוג הפחד והחרדה על הסולם.

רישום הערכת הכאב –  יש להתייחס לכאב כאל סימן חיוני. שימוש בשיטת הערכה “אוביקטיבית”  דומה בקרב הצוות המטפל תאפשר העברת מידע לצוות. התיעוד חשוב לצורך קביעת טיפול מתאים ומשמש למעקב ובדיקת השפעת הטיפול על הכאב.

הצלחת הטיפול תלויה בהכשרת הצוות למיומנות בשימוש בכלים להערכה וטיפול. בחירת הכלים המתאימים ביותר להערכת הכאב והטיפול בו על פי גיל הילד, אופי הפגיעה הפיזיולוגית והתגובה לטיפול.

פיתוח קשר טוב ויחסי אמון בין הילד ומשפחתו לצוות המטפל. זמינות הצוות המטפל למשפחה ולילד. מתן הסבר לילד ולמשפחתו, לאורך כל הדרך בעת הערכת הכאב והטיפול בו, תוך הדגשה על חשיבות מניעת הכאב.

ערוב ההורים באופן אקטיבי בשלבי ההערכה והטיפול. יש לוודא שכל הגורמים הבינו את המצופה מהם.

תרופות בטיפול בכאב חלוקת התרופות לפי קבוצות:

אופיואידים

Non Steroidal Anti Inflamatory

Local Anesthetic מרדימים מקומיים.

תרופות נילוות.

השפעות על יעילות הטיפול בכאב הכאב הוא מושג סוביקטיבי. קיים קושי במדידה כמותית של הכאב. ישנם הבדלים אישיים בתגובה לכאב, וכן השפעות נפשיות על עוצמת הכאב למשל חרדה וניסיון העבר.

אנטומיה התרופות פועלות על רצפטורים לכאב כמו למגע, לחץ, חומרים כימים, חומרים טיבעים, טמפרטורה, הולכה לחוט השדרה- סיבי עצבים מסוג A דלתא- הולכה מהירה, כאב חד וממוקם.

סיבי C– הולכה איטית, כאב עמום ממושך ופחות ממוקם.

סינפסה בקרן אחורית בחוט השדרה .

קשרים ל- medulla, thalamus, pons, cortex, oblongata.

קשרים לאזורים סנסורים ממקמי תחושה. קשרים לאזורים שאחראים על זיכרון, אסוציאציות, רגשות, ומוטוריקה.

פיזיולוגיה הגורמים הפועלים בעת מתן התרופה הפרשת archidonic acid בעת פגיעה בממברנת התא.

אנזים –  cox-cyclo oxygenase מפרק את החומצה לחומרים אקטיבים- פרוסטגלנדינים וטרומבקסאנים.

אנזים lypo oxigenase   – מפרק לחומרים לויקוטרינים, פרוסטגלנדין וטרומבקסאן גורמים לוזודילטציה והיפראלגזיה. הביטוי לכך הוא: אודם, נפיחות וכאב.

נוכחות פרוסטגלנדין באזור קצה עצב, תגרום לתחושת כאב בתגובה לגירוי שבדרך כלל אינו כואב. סינרגיזם בין פרוסטגלנדין ברדיקינין והיסטמין- גורם לתחושת כאב.

אופיואידים שמות נוספים: נרקוטיקה, אופיאטים, אנדורפינים. אתר הפעולה של האופיואידים הוא הרצפטורים הנמצאים במוח השדרה ואברים נוספים. קיימים ארבע סוגי רצפטורים המופעלים על ידי מורפין- מיו, קפא, דלתא וסיגמא. מנגנון הפעולה בהפעלת הרצפטורים הוא- אגוניסטי: ניקשר לרצפטור ומעורר אותו לפעולה.

אנטגוניסטי: ניקשר לרצפטור ומונע את הפעלתו על ידי חומרים אחרים. אנטגוניסטי חלקי: ניקשר לרצפטור, מונע קשירת חומרים אחרים ומעורר לפעולה חלקית בלבד. כל תרופה יכולה להיות אגוניסטית במפגש עם רצפטור אחד ואנטגוניסטית ברצפטור אחר.

אופיואידים אנדוגנים – אנדורפינים: מוצאם ממלנין ACTH , ניתן למצאם גם בקורטקס.

אנקפלינים: בעיקר בעמוד השדרה, קורטקס, אדרנל, קיבה ומעי.

דיסמורפינים: מפוזרים בדומה לאנקפלינים.

מורפין  –  חומר טבעי, אליו משווים את פעילות שאר האופיואידים. מופק מהאופיום, זן של פרג, בגידול והפקה חוקית בהשגחת האו”ם, בהודו, טורקיה ורוסיה. לתרופה השפעה על מערכת העצבים, הנשימה, הקרדיווסקולרית, ועוד.

מהי התמכרות – Tolerance עליה במינון על מנת לקבל אותה תגובה אנלגטית בחולה המקבל מנות חוזרות. מופיע לאחר 10-21 יום.

תלות- Neuroadaptation מערכת העצבים רגילה למנות של מורפין והפסקת קבלתן תגרום לסימני גמילה.

התמכרות- קיים צורך פסיכולוגי בנוסף לתלות הפיזית.

פנטיל- ביאטריל –  פועל מהר ולזמן קצר- 30-45 דקות. פעיל פי מאה ממורפין, עם פחות השפעות סדטיביות.

במינונים אנלגטים עקב משך השפעה קצר, מתאים להתערבויות כואבות או למתן ממושך כמו על ידי PCA.

מתאים במיוחד להרדמת חולים בשוק, היפווולמיה, וחולי לב.

אלפנטיל – פעיל פי חמישים ממורפין פועל למשך זמן קצר ביותר 10-15 דקות. משמש לפרוצדוריות קצרות.

פטידין חומר סינטטי, פעיל פי עשר פחות ממורפין.

מטדון בשימוש לגמילה מצריכת סמים, משמש כאנלגטי. ישנה ספיגה טובה דרך הפה.

קודאין משמש בטיפול בכאב ודיכוי שיעול. קיים סינרגיזם טוב עם אקמול ואספרין.

אוקסיקודון תרופה יחסית חדשה בארץ. פעיל כמו קודאין, קיים בכדורים לשחרור איטי, יעיל לכאבים בינוניים עד קשים, גם ללא שילוב עם אקמול.

טלווין להשגת אנלגזיה יש צורך במינון פי 2-3 יותר ממורפין.

נלוקסון סותר את הסדציה, אך גם את האנלגזיה. ניתן בטיטרציה איטית עד לקבלת תוצאה רצויה (גורם לדיכוי נשימתי) משך ההשפעה קצר יותר ממורפין.

טרמדקס תרופה הנמצאת בשימוש בעולם כ- 20 שנה, בארץ מאושרת על ידי משרד הבריאות רק מגיל 14, אך בספרות משמשת מגיל שנה. יעילה לכאבים בינוניים עד חזקים. בארץ מצויה רק בכדורים או בסירופ למתן דרך הפה.

תרופות פסיכוטרפיות לתחושת הכאב יש כיודע מרכיב ריגשי והתנהגותי. מתן תרופות פסיכוטרפיות יחד עם אנלגטיקה, מגביר את השפעת התרופות האנלגטיות.

אנטי דפרסנטים- תרופות המגבירות את השפעת האופיואידים וה NSAID . ההשפעה מושגת תוך 7-3 ימים.

ניורלפטים- פנוטיאזינים: הלידול, לרגקטיל, ופנרגן משמשים כחלק מקוקטלים של תרופות נגד כאב.

סטימולנטים- אמפטמינים: מגבירים פעולה אנלגטית של מורפין ומונעים את תופעת הסדציה.

בנזודיאזיפינים- וליום, מידזולם, וקסנקס. תרופות אילו אינן פועלות ישירות כאנלגטיות אלא מפחיתות חרדה המלווה כאב, ובכך מגבירים את ההשפעה האנלגטית של התרופות הנוספות הניתנות כטיפול בכאב.

תרופות להרדמה מקומית משמשות כטיפול נגד כאבים בעיקר בפעולות כירורגיות. חסמים אזוריים- אפידורל, ספיינל. הסננה מקומית, הזלפה לחלל- כמו לחלל הפה, על פני העור EMLA.

פרמקולוגיה: המקור הוא אלקליין המופק מצמח הקוקה. מקום הפעולה- חסימת תעלות סודיום בממברנת התא.

השפעה על סיבי העצב- ככל שעצב דק יותר, הוא רגיש יותר להשפעת התרופה. עצב מכוסה מיאלין רגיש יותר. הראשונים שנחסמים הם הסיבים החיצוניים בעצב.

בתוספת אדרנלין מתקיימת וזוקונסטריקציה ולכן האטה בספיגת התרופה לדם והארכת משך פעילותה. בלידוקאין ב- 50% ובמרקאין ב- 20%.