Schover, R.L, 1991 Ca-A cancer journal for clinicians Ca 41:112-120

תרגום יעל בארי

מאז שנושאים פסיכולוגים החלו לקבל תשומת לב מרכזית באונקולוגיה, הטיפול בסרטן שד נחשב כטראומטי במיוחד למערכות היחסים המיניות של האישה. רבים העירו כי השד מסמל את נשיותה של האישה ומיניותה. וכי לניתוח מסטקטומיה השפעה הורסת על רגשותיה של האישה בהקשר של תשוקה מינית ומשיכה. הייתה אמונה כי מסטקטומיה הינה סיבה שכיחה לגירושין ופרידות במערכת יחסים. ישנה תקווה כי ניתוח לשיקום השד יסייע לאישה להישאר פעילה מינית ותפקודית, כמו גם יציבה נפשית לאחר אבחון סרטן שד. מאמר זה סוקר את העדויות העולות שטיפול ממוקד בסרטן השד אם או ללא שימורו עומד בפני משקעים של ליקוי גדול בתפקוד המיני, התפרקות חיי הנישואין,או הפרעות פסיכולוגיות רק לחלק קטן מהחולים. הבריאות הפסיכולוגית הכללית של האישה, שביעות הרצון ממערכות יחסים, וחיי המין בטרם הופעת המחלה הנם מנבאים חזקים הרבה יותר, לשביעות רצון מינית לאחר התחלואה בסרטן מאשר מידת הפגיעה לשד עצמו.
הסיבה הנפוצה ביותר בגרימת ליקוי מיני אינה אובדן השד, אלא ההשפעה של טיפול סיסטמי הגורם למנופאוזה חריפה וטרם זמנה. יותר נשים מקבלות טיפול כמוטרפי או הורמונאלי כחלק מהטיפול בסרטן השד יחד עם זאת התחום של תחלואה וליקוי מיני אינו נחקר.

מדדים לתפקוד מיני
התפקוד המיני של האישה הינו רב ממדי וניתן להערכה על ידי ראיון או שאלון המתייחסים לגורמים הבאים: באיזו תכיפות האישה מקימת יחסים עם בן זוגה. באיזו תכיפות היא חשה שהיא משתוקקת לסקס. באיזו תכיפות היא מאוננת. בסיטואציה מינית, האם היא חשה התרגשות סובייקטיבית, ותחושת הנאה גניטאלית. האם הוגינה שלה מייצרת סיכה מספקת לפעילות מינית נוחה. איזה סוג של גירויים מסייעים לה להגיע לאורגזמה, ובאיזו עקביות (גירוי ידני, סקס אורלי על ידי בן הזוג, משגל, אוננות, או גירוי של ויברטור). איזה טווח של פעילות מינית נוחה עבורה. האם האבחון והטיפול בסרטן השד השפיעו על התכיפות של המגע המיני, התפקוד, או סוג המגע בשימוש. האם היה לה אובדן של הנאה מליטוף השד. האם הטיפול הסיסטמי בסרטן יצר בעיות של יובש נרתיקי או כאב בעת קיום יחסי מין. לרוע המזל הנתונים על מיניות לאחר הטיפול בסרטן השד אינם מגיעים לרמה זו של ספציפיות. רוב המחקרים שואלים על שביעות רצון כללית ממין ויתכן שגם על תכיפות המשגל. נדיר שנשים מוערכות באופן חוזר לאורך הטיפול ובסיומו על מנת לקבל מושג על מועד תחילה הבעיות, ועל משכן. התפקוד הקודם למחלה לא הוגדר בצורה טובה גם לא באופן רטרוספקטיבי בתחילת הטיפול בסרטן. אך עדין מחקרים נותנים קו רחב של ליקוי מיני הקשור לטיפול בסרטן השד.

ההשפעה של מסקטומיה על מיניות
לאחר MODIFIED RADICAL MASTECTOMY , כ – 25% מהנשים סובלות מחרדה או אפקט דיכאוני. רוב הנשים מתמודדות בצורה טובה עם הדחק של ניתוח עקב סרטן ואובדן השד. למעשה שני מחקרים עדכנים הישוו קבוצת נשים שטופלו במסטקטומיה לעומת נשים עם תשובת ביופסית שד תקינה ועם כריתת כיס מרה או ללא בעיות בריאות. לנשים שטופלו בסרטן השד לא הייתה עליה בליקוי הסתגלות פסיכולוגית או ירידה בתכיפות של פעילות מינית. ניראה כי האבחנה של סרטן השד ואובדן שד גורמים בהחלט למצוקה נפשית אך לא מסתכמים בעליה של מקרי הפרעות פסיכיאטריות או ליקוי בתפקוד מיני. מחקר נוסף השווה נשים עם סרטן שד לנשים בריאות ונשים עם סרטן גניקולוגי ומצא ועל אף ירידה בתכיפות קיום יחסי מין ובתחושת ההתלהבות הסובייקטיבית בחולות סרטן שד לא נפגעה היכולת לאורגזמה, וטווח הפעילויות המיניות. הקבוצה של סרטן גניקולוגי דומה בתוצאותיה לקבוצת חולות סרטן שד המקבלות כמוטרפיה. מחקרים עתידים על תפקוד מיני והשמחה במערכות יחסים צריכים להתמקד בתת קבוצות שמפתחות בעיות. מידע שלנו מראה כי עוד לפני אבחון הסרטן לנשים בסיכון קימות כבר מערכות יחסים הנמצאות בקונפליקט, הסתגלות פסיכולוגית חלשה ובעיות מיניות. הבריאות הפסיכולוגית הכללית שביעות הרצון ממערכות יחסים וחיי המין לפני התחלואה מצטיירים כמנבאים חזקים של שביעות רצון מינית לאחר הסרטן מאשר מהווה מידת הפגיעה בשד עצמו.

ההשפעה המינית של שימור שד
שימור השד הינו בהחלט התקדמות בטיפול בסרטן השד. אומנם כמות הרקמה המוסרת, מקום החתך, והמינון של ההקרנות לאחר הניתוח כולם משפיעים על ההופעה הקוסמטית של השד. לרוב החולים ישנן תוצאות טובות עד מקובלות.מספר מחקרים הישוו את איכות החיים לאחר מסטקטומיה לעומת נשים עם ניתוח לשימור השד שלאחריו הקרנות. התוצאות מתייחסות לדימוי גוף, שביעות רצון מחיי נישואין, הסתגלות פסיכולוגית, פחדים מחזרה של הסרטן, תכיפות פעילות מינית עם בן הזוג, וליקוי בתפקוד מיני.
המדהים ביותר בתוצאות הוא האפקט הצר של שימור השד על איכות החיים. ממצא עקבי היה כי נשים שעברו שימור שד גילו רגשות יותר חיוביים כלפי גופן, בעיקר הופעתן בעירום, מאשר נשים לאחר מסטקטומיה. בתחומים חשובים אחרים כולל מצוקה פסיכולוגית כללית, הפרעות פסיכיאטריות, שימחה בנישואין, תכיפות סקס, וחוסר שביעות רצון מינית, לא נמצאו הבדלים משמעותים בין הקבוצות.יתכן יתרון קל בשימור שד בצמצום הפחד מפני חזרת הסרטן, אך ישנם ממצאים סותרים ממחקים שונים בנושא. כאשר ניתנה לנשים לאפשרות לבחור בין מסטקטומיה לשימור שד הקבוצה שבחרה שימור שד הביעה יותר דאגה ביחס לדימוי גוף. מגבלה במחקר זה היא שנשים עם דאגה רבה ביחס למראה חיצוני לא תרצנה להיות חלק מהקבוצה של נשים שמנותחות במסטקטומיה.

מיניות ושחזור שד
התקדמות בתחום שיחזור שד כוללת הרחבת רקמה. השימוש במתלים מיוקוטנים (שריר-עור), אפשרויות לשחזור פיטמה, והשימוש בפרותזות של פיטמה (אראולה). התקדמות זו הרחיבה את אפשרות הבחירה של נשים לאחר מסטקטומיה. עדיין אחוז קטן של נשים שיש ביכולתן לקבל שיחזור בוחרות לבצע את הניתוח. ההשפעה החזקה שיש לשחזור שד הינה בדימוי גוף, המוטיבציה החזקה ביותר של נשים לביצוע שיחזור היא להרגיש שלמה שוב, להימנע מפרותזה של שד, וללבוש מגוון רחב יותר של סגנונות בגדים. השוואה בין שיחזור מידי לשחזור לאחר זמן מצא שביעות רצון דומה בשני המקרים. ישנו יתרון לביצוע שיחזור מידי בניתוח המסטקטומיה למניעת מצוקה פסיכולוגית. או איבוד התשוקה המינית. לא נחקרו הנושאים: התשוקה המינית של האישה, רגשות של משיכה מינית, נוחות עם עירום במצבים מיניים וטווח פעילויות מיניות לאחר שיחזור שד.

טיפול סיסטמי ותפקוד מיני
עם האחוז העולה של נשים המקבלות טיפול כמוטרפי עם או ללא טיפול נוגד אסטרוגן ישנו חסר בנתונים מחקרים בנושא תופעות לווי מיניות של טיפול סיסטמי. עבור הרבה נשים החולות בסרטן שד טרם המנופאוזה ומקבלות טיפול כמוטרפי התוצאה היא כשל שחלתי. ישנה בעייתיות של מנופאוזה טרם זמנה, וחשש מכך שהמצב לא יהיה הפיך. חלק מהנשים עוברות כריתת שחלות כחלק מטיפול פליאטיבי בסרטן שד גרורתי. סימנים של כשל שחלתי כוללים: גלי חום חריפים, אובדן סיכה וגינאלית, אטרופיה של ה- VULVA , קירות הנרתיק והרירית של הנרתיק. נשים עם מנופאוזה טרם זמנה חוות לעיתים קרובות יובש ותחושת כאב, וצריבה בעת משגל. אובדן של אנדרוגנים שחלתים יכול לגרום לירידה בחשק ובעוררות המינית.
נשים המקבלות כמוטרפיה צריכות להתמודד עם שינויים בהופעתן החיצונית כמו: קרחת, חיוורון, שינויים במשקל, שהנם הרבה יותר ברורים למתבונן מאשר ניתוח המסטקטומיה. הרבה נשים חשות בחילה וירידה ברווחתן עקב הטבע המחזורי של הטיפול. גם לאחר סיום הכמוטרפיה השיער לא תמיד גדל באותה צורה כמו בעבר וקשה לאבד משקל.
נשים שאובחנו כסובלות מסרטן שד במנופאוזה ולאחריה אינן יכולות להמשיך לקבל טיפול חליפי של אסטרוגן. ללא תחליף של אסטרוגן. גלי החום והאטרופיה הנרתיקית יכולים לגרום לירידה באיכות החיים ובהנאה המינית. מחלות לב ואוסטאופורוזיס יותר נפוצות בנשים מבוגרות שלא יכלו להשתמש בטיפול אסטרוגני חליפי. על חולות בסרטן השד, כאשר הבלוטות אינן נגועות ומקבלות טיפול אסטרוגני חליפי להיבדק בצורה קרובה. יש לעודד שימוש בתרופות לא הורמונאליות על מנת להילחם בגלי חום, וסיכה נרתיקית. הטיפול נוגד אסטרוגן הנפוץ ביותר בחולות סרטן שד הוא טמוקסיפן לתרופה אין השפעה שלילית על המיניות פרט לגרימת מנופאוזה טרם זמנה- השפעה על הרירית של הנרתיק. אין נתונים על השפעת הטמוקסיפן על התפקוד המיני של האישה. יהיה קשה להפריד את השפעת הטמוקסיפן על האישה מהשפעת האבחנה של סרטן השד, ניתוח מקומי בשד, הקרנות, חזרת הסרטן, או כמוטרפיה, אירועים המתרחשים בעת מתן תרופת הטמוקסיפן. רוב הנשים מתמודדות היטב עם הדחק של ניתוח עקב הסרטן ואובדן השד.

שיקום מיני של חולות סרטן שד
למרות שמוזכר בספרות טכניקות לייעוץ מיני לחולות סרטן שד רק מחקר קטן בדק את האפקטיביות של התערבות זו. זוגות שהשתתפו בארבעה מפגשים קבוצתים של טיפול מיני בטווח של שלושה חודשים לאחר מסטקטומיה
הראו שיפור מסוים בשביעות רצון מינית. אך מבחנים אחרים של התאמה פסיכולוגית או של חיי הנישואין לא הראו יתרון של קבוצת ההתערבות על קבוצת הביקורת. לא נבחנה השפעה לטווח ארוך של התערבות זו.

אומדן
על איש צוות מהמטפלים הראשונים לשאול כל אישה החולה בסרטן שד על התפקוד המיני הנוכחי שלה, ודאגותיה. שאלה עד שתים קצרות יכולות להספיק על מנת לזהות את הנשים הזקוקות ליותר זמן לקבלת יעוץ. אילו שיכולות להפיק תועלת משירותים נוספים יכולות להיפגש עם חבר בצוות הראשוני שלו עניין מיוחד בנושא, כמו עובד סוציאלי, אחות, פסיכולוג או רופא. הרופא יכול לבצע אומדן של המדדים של תפקוד מיני ולהחליט עם האישה זקוקה לשיקום. על הצוות להיות ערני לנשים בסיכון לבעיות במערכת היחסים ומיניות. נשים בסיכון יכולות להיות כאילו ללא פרטנר מחויב, נשים הנמצאות במערכת יחסים לא מאושרת, נשים יותר צעירות, נשים המעונינות להביא ילדים, ונשים שיש להן מראש בעיות מיניות או היסטוריה של טראומה מינית כמו אונס או התעללות. עם נשים אילו הרופא צריך להיות יותר ערני ביחס לדאגות מיניות וקפדן באומדן שביעות הרצון המינית תוך קיום מעקב סדיר וממושך. רופאים המעונינים לעשות SCREENING של כל המטופלות לתפקוד מיני, שביעות רצון ממערכות יחסים, או הסתגלות פסיכולוגית יכולים להשתמש בכלי: PSYCHOSOCIAL ADJUSTMENT TO ILLNESS SCALE (=יעוץ קצר) המתייחס לכל האמור לעיל.

יעוץ קצר
יעוץ מיני קצר לאחר אבחון סרטן שד יכול לערוך כ- 30 דקות ועד מספר שעות. רוב הנשים יכולות להפיק תועלת מייעוץ זה לטובת עיבוד המצוקה העזה עם גילוי האבחנה, והתחלת הטיפול בסרטן בשילוב עם שימור תקשורת טובה ואינטימיות במערכות היחסים הקרובות שלהן. על אף שרוב הנשים לא מפתחות חוסר תפקוד מיני קשה או איבוד מערכות יחסים, תמיכה ריגשית וייעוץ מעשי יכולים לצמצם למינימום את השיבוש שיכול להיגרם על ידי הטיפול בסרטן לתחומים שהוזכרו לעיל. יעוץ מסוג זה הינו בדרך כלל בין המומחיות של חברי צוות טיפול ראשוני.
אלמנטים של יעוץ קצר כוללים:
מפגש משותף עם הפרטנר של האישה הינו חיוני לסיוע לתקשורת פתוחה ביחס לסקס. הרופא יכול לסייע לזוג לדון בסוגיות הבאות האופן שבו הם מרגישים כאשר הם מסתכלים בשד הפגוע, האם הטיפול בסרטן קיצר את חיי המין שלהם. וסוג התמיכה הרגשית שכל אחד מהם מצפה לקבל מהשני. באופן אידיאלי בן הזוג צריך להיות נוכח בכל ייעוץ שניתן ובשינוי טכניקות מיניות. גברים יכולים להזדקק לייעוץ קצר ואישי בדומה לנשים וכן יכולים להפיק תועלת מהשתתפות בקבוצת תמיכה של גברים שהם בני זוג לנשים חולות בסרטן שד. נשים לא נשואות יכולות להפיק תועלת מייעוץ אישי או מקבוצת תמיכה. יתכן שהאישה תצטרך לתכנן כיצד לפגוש פרטנרים חדשים ומתי לספר להם על ההיסטוריה שלה של סרטן השד. ניתן להיעזר בהקשבה לנשים אחרות שמצאו מערכות יחסים חדשות לאחר סרטן השד. חולות רווקות צריכות לחפש מקורות טובים לתמיכה חברתית בסביבתן. ייעוץ ספציפי בנוגע לחידוש או המשכיות חיי מין פעילים יכול להיות שימושי לאחר אבחון סרטן שד. הנושאים לדיון הם: האם להתרגל לפתיחות בנוגע לעירום או להגביר נוחות על ידי כיסוי הצד שעבר ניתוח עם פרותזת שד או לבנים (בגדים תחתונים), כיצד למצוא תנוחות נוחות לסקס אם השד המטופל או היד רגישה, על הזוג להחליט מה הם מעונינים לעשות בנוגע לליטוף השד בחיי המין שלהם. כיצד להשתמש בשמנים על בסיס מים למניעת יובש נרתיקי וכאב הקשורים למצב המנופאוזה. השימוש בתרגילים ממוקדי תחושה כמסגרת הדרגתית לחזרה לחיי מין מלאים, ועבור נשים מסוימות כיצד להשתמש במרחיבים נרתיקיים המסייעים במניעת מתח שריר במבוא הנרתיק, דבר שגורם לדיספראוניה. דרכים מילוליות ולא מילוליות לתקשר העדפות למגע או נושאים אחרים מינים נשים רבות זקוקות לזמן עבור שיחה בנוגע להשפעה על המיניות שלהם ודימוי גוף כאשר הן בוחרות בין האפשרויות של שימור שד או שיחזור בזמן האבחנה. אחרות מוטרדות מהבטיחות של כניסה להריון לאחר סרטן השד, או שיחוו סימני מנופאוזה עזים כך שיהיו מוכנות לקחת את הסיכון שבלקיחת אסטרוגן. נשים המעלות נושאים אלו זקוקות לייעוץ מומחה המותאם להיסטורית הבריאות שלהם. חשוב לא להתייחס לנשים מבוגרות בצורה סטריאוטיפית כלא מיניות. רוב הנשים לאחר גיל 65 נשארות פעילות מינית וכן מוטרדות ביחס להופעתן החיצונית. יש להציע להן אומדן וייעוץ בדיוק כמו למטופלות צעירות יותר. לעיתים אין די בייעוץ קצר. טיפול מיני פורמאלי או צורות אחרות של טיפול כמו זוגי, יחידני או קבוצתי יכול יותר להועיל לקבוצה מסוימת של נשים. בקבוצה זו נכללות נשים עם רמת מצוקה פסיכולוגית גבוהה, מיומנויות התמודדות נמוכות, תמיכה חברתית נמוכה, מערכות יחסים בקונפליקט, או חוסר תפקוד מיני חמור.

סיכום
עבור נשים סרטן השד נשארת חוויה נפוצה ומעוררת אימה. זה נורמאלי שאבחנה של סרטן שד מעלה אבל, כעס, ופחד עז. רוב הנשים ניצבות מול משבר זה ומנהלות אותו מבלי לפתח הפרעות פסיכיאטריות עיקריות, או חוסר תפקוד מיני חמור. האפשרות של שימור השד ושיחזור נותנות לאישה תחושה חדשה של שליטה על הטיפול שלה אפשרויות אלה מוצלחות למדי בסיוע לאישה לחוש שוב נוחות עם גופה. האפקטיביות של שימור שד או שיחזרו במניעה או שיפור בעיות מיניות לאחר אבחנת סרטן שד פחות ברורה, אך כל השפעה שיש לאפשרויות אלה על המיניות הנה מעודנת ויכולה להתקשר לתחושות האישה ביחס להיותה נחשקת יותר מאשר לתכיפות בה היא מקיימת סקס, העיסוק של עשיית אהבה,או כמה היא נהנית מסקס.
יש צורך במידע נוסף על הדרך שבה כמותרפיה וטיפול הורמונאלי משפיעים על חיי המין של האישה. רופאים צריכים להקדיש יותר תשומת לב לתלונות המטופלות על כאב נרתיקי, איבוד כולל של חשק מיני במהלך הטיפול הסיסטמי. ייעוץ מעשי בנוגע לטכניקות של עשיית אהבה וגישה פתוחה של הרופא בנוגע לדיון על נושאים מינים יכולים למנוע מידה רבה של חרדה ועצבות כאשר אישה עם סרטן שד מחפשת דרכים לשמור על חיי מין משביעי רצון.