לפי מסמך קונצנזוס חדש שזכה לתמיכה של 15 ארגונים רפואיים מובילים בתחום בריאות האישה, טיפול הורמונאלי חליפי קצר-טווח מקובל ובטוח יחסית לנשים בריאות, תסמיניות, שנכנסו לאחרונה למנופאוזה.

ההנחיות החדשות והבסיס להן פורסמו בשיתוף שכלל את ה-North American Menopause Society, American Society for Reproductive Medicine וה-Endocrine Society.

הערכת הסיכון של טיפול הורמונאלי חליפי

לפני למעלה מעשר שנים, ב-9 ביולי, 2002, פורסמו ממצאי מחקר WHI (Women’s Health Initiative) שעוררו את המחלוקת בנושא לאור המימצאים לפיהם הסיכון של טיפול הורמונאלי חליפי עולה על התועלת. 

למרות הסיכונים, טיפול הורמונאלי חליפי בטוח להקלה על תסמינים

בעקבות תוצאות ה-WHI ודיווחים סותרים בהמשך, נשים רבות האמינו כי טיפול הורמונאלי חליפי אינו בטוח לשימוש להקלה על תסמיני מנופאוזה. מומחים בתחום מסבירים כי בעקבות ממצאי ה-WHI, רופאים רבים בחרו בצד הזהיר ונזהרו ממתן טיפול הורמונאלי חליפי אפילו לתקופה קצרה לנשים מתאימות, להקלה על תסמיני מנופאוזה. למרות שידוע כי טיפול הורמונאלי יעיל מאוד במצבים אלו, ההסתייגות של רופאים ממתן טיפול זה הובילה נשים רבות לחפש אחר טיפולים חליפיים, שאינם מוכחים.

עם זאת, ע”פ הצהרת הקונצנזוס , נשים רבות יכולות לקבל טיפול הורמונאלי חליפי בבטחה, להקלה על תסמיני מנופאוזה, כאשר הן תחת מעקב הדוק של הרופא המטפל להערכת הסיכון והתועלת. נשים רבות ורופאים שונים הביעו תסכול רב מההמלצות הסותרות הרבות שפורסמו במהלך עשר השנים האחרונות, המטרה של ההצהרה המובאת בהמשך היא לספק מענה לכולם.

ההצהרה המשותפת נועדה לספק עקרונות מבוססי-ראיות באשר לשימוש ההולם של טיפול הורמונאלי חליפי. רופאים  יכולים לסייע לנשים לקבוע, בהתאם לתכונות הספציפיות וההיסטוריה הרפואית, אם הן מועמדות טובות לטיפול הורמונאלי או לאו ואיזה סוג טיפול צפוי להביא להקלה הרבה ביותר, לצד הסיכון הנמוך ביותר.

להלן המלצות ספציפיות המופיעות בהצהרת הקונצנזוס:

·         ההחלטה למתן טיפול הורמונאלי חליפי חייבת להתבסס באופן פרטני על גורמים ספציפיים של כל מטופל, תוך הערכת הסיכונים והתועלת, כולל העדפות הנוגעות לאיכות החיים, גיל, זמן שחלף ממעבר למנופאוזה והסיכון לקרישי דם, מחלות לב, אירועים מוחיים וסרטן שד.

·         בנשים בריאות, צעירות יחסית(מתחת לגיל 59 או בתוך עשר שנים ממעבר למנופאוזה) עם תסמיני מנופאוזה בדרגה בינונית עד חמורה, טיפול הורמונאלי חליפי הינה אפשרות מקובלת והינו הטיפול היעיל ביותר.

·         טיפול נרתיקי באסטרוגן במינון נמוך הינו הטיפול המועדף לנשים עם יובש נרתיקי בלבד או אי-נוחות בזמן קיום יחסי מין.

·         למניעת סרטן הרחם בנשים עם רחם שמור, טיפול הורמונאלי חליפי יכלול פרוגסטרון או פרוגסטוגן דומה, ביחד עם אסטרוגן. בנשים שעברו כריתת רחם ניתן להסתפק באסטרוגן בלבד.

·         אסטרוגן-בלבד ואסטרוגן עם פרוגסטרון מלווים בסיכון מוגבר לאירועים מוחיים ותרומבואמבוליזם ורידי (פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי), וכך גם גלולות הורמונאליות למניעת היריון. עם זאת, הסיכון נדיר בנשים בגילאי 50-59 שנים.

·         מתן טיפול רציף באסטרוגן ופרוגסטרון למשך לפחות חמש שנים, וייתכן אף עם משך טיפול קצר יותר, מלווה בסיכון מוגבר לסרטן שד. כאשר מפסיקים את הטיפול הורמונאלי חליפי הסיכון הנ”ל קטן.

מעבר לאיגודי North American Menopause Society, ה-American Society for Reproductive Medicine ו-Endocrine Society, ששיתפו פעולה לפרסום ההמלצות, 12 איגודים רפואיים אחרים תמכו בהנחיות שפורסמו.

לידיעה במדסקייפ

ביקשנו מד”ר גדעון קופרניק, מומחה בגיל המעבר, להתייחס להמלצות העדכניות. להלן ההערות והדגשים שלו למסמך: 
 

מחקר הWHI –   שפורסם בשנת 2002 הוא ללא ספק תופעה חריגה ברפואה. מחקר אחד , עם סוג אחד של טיפול , שבדק קבוצת נשים רחוקות מעל 13 שנה מהמחזור האחרון, עם גורמי סיכון מגוונים למחלות כרוניות, הצליח לשנות את איכות החיים ובריאותן של כ20% מהאוכלוסייה הכללית. ( % נשים מעל גיל המנופאוזה מכלל האוכלוסייה ). המחקר הבודד הזה גרם לנפילה דרמטית בשימוש בטיפול הורמונלי חליפי בכל העולם. בארץ בשנים האחרונות רק כ 5% מהנשים בגיל המעבר נוטלות טיפול כזה, כולל טיפול וגינלי מקומי שהוא לפי כל הדיווחים חסר כל סיכונים.  המשמעות המידית של הפסקת טיפול הייתה פגיעה משמעותית באיכות החיים של נשים אלה שלא קיבלו מענה יעיל לסימפטומים שיכולים להיות קשים ומטרידים. המשמעות המאוחרת מתחילה להתגלות עם פרסומים שמראים עליה משמעותית בשברים אוסטאופורוטיים , עליה  משמעותית בשימוש בתרופות נוגדות דיכאון וכוי.

במהלך 10 השנים מאז הפרסום הראשון של ה WHI נבדקו שוב ושוב הממצאים תוך התייחסות לגילים שונים ולסוגים שונים של הטיפול. בנוסף , פורסמו מחקרים נוספים מארצות אחרות שהעמידו בספק את המסקנות שהובילו לפחד מטיפול הורמונלי.

כבר ב 2004 החל להתברר ההבדל העקרוני בין שני סוגי טיפול הורמונלי, אסטרוגן בלבד שמיועד לנשים ללא רחם ואסטרוגן יחד עם פרוגסטרון לנשים עם רחם, שם הפרוגסטרון “מגן ” על רירית הרחם מהשפעת האסטרוגן.  כבר אז הסתבר שהממצא של עליה בסיכון לחלות בסרטן השד שדווחה ב 2002 בנשים שטופלו באסטרוגן + פרוגסטרון והייתה הסיבה המרכזית לפחד מטיפול , לא נמצאה בקבוצה שטופלה באסטרוגן בלבד.

הנתונים האלה התעצמו  במהלך השנים   עם דיווחים מאותו מחקר ה WHI Estrogen Only  על האפקט השונה לגבי הסיכון לסרטן השד. בסוף 2011 בכינוס המרכזי לגבי סרטן השד בסן אנטוניו טכסס דווח על אפקט הגנתי מפני המחלה בקבוצת נשים שהשתתפו במחקר ה WHI .

 הדיווח האחרון הוא מה Lancet Oncology  מהשנה שהראה לא רק ירידה משמעותית בשכיחות המחלה אלא גם ירידה משמעותית ( עד כ 60%)  בתמותה אצל נשים שנטלו אסטרוגן בלבד לעומת נשים מקבוצת הפלצבו.

לאור עובדות אלה  ראתה החברה האמריקאית לגיל המעבר (NAMS)   בכינוס בסוף 2012 שיש צורך לגבש המלצות חדשות. לא עוד “טיפול הורמונלי מגדיל סיכון לסרטן השד” אלא תפירה נכונה של הטיפול יכולה אפילו להגן מהמחלה.  ההמלצות החדשות הן פרי אותה תפיסה.

צריך לברך על ההמלצות החדשות שמבשרות את תחילת החזרה לטיפול בנשים בגיל המעבר, ולהתייחס אליהן (ההתייחסות ב- BOLD ) :

ההחלטה למתן טיפול הורמונאלי חליפי חייבת להתבסס באופן פרטני על גורמים ספציפיים של כל מטופל, תוך הערכת הסיכונים והתועלת, כולל העדפות הנוגעות לאיכות החיים, גיל, זמן שחלף ממעבר למנופאוזה והסיכון לקרישי דם, מחלות לב, אירועים מוחיים וסרטן שד. זו המשמעות של ” תפירת הטיפול” .

• בנשים בריאות, צעירות יחסית(מתחת לגיל 59 או בתוך עשר שנים ממעבר למנופאוזה) עם תסמיני מנופאוזה בדרגה בינונית עד חמורה, טיפול הורמונאלי חליפי הינה אפשרות מקובלת והינו הטיפול היעיל ביותר. אחד העקרונות שלמדנו ממחקר ה WHI הוא עקרון ה”חלון הטיפולי” שקיים לגבי מחלות קרדיו-וסקולריות, אוסטאופורוזיס וכנראה גם ההשפעה על המוח קוגניציה ודמנציה. התחלה מוקדמת נקיה כמעט מסיכונים. התועלת משמעותית גדולה מסיכון אפשרי.  השאלה  איך מגדירים  את דרגות התסמינים ואם אין כל סיכון אז מדוע  לסבול גם מתסמינים בדרגה נמוכה.  וקיים גם הוויכוח האם צריך להמליץ על טיפול הורמונלי גם לנשים אסימפטומטיות כהגנה על העצם, הסחוס, העור, אולי על הלב ועל המוח כפי שמדווח במחקרים רבים. 


• טיפול נרתיקי באסטרוגן במינון נמוך הינו הטיפול המועדף לנשים עם יובש נרתיקי בלבד או אי-נוחות בזמן קיום יחסי מין.. כדאי לרדת לפרטים בנושא הטיפול המקומי: השליש החיצוני של הנרתיק , האורטרה והטריגון רגישים ביותר למצב החסר ההורמונלי. זו הסיבה שהסימפטומים קשורים גם ליובש, לצריבה, לדיספראוניה, ולדימום אחרי יחסי מין וגם לתלונות שכיחות של דיסוריה ודלקות חוזרת בדרכי השתן, הטיפול המקומי נספג מינימלית  בשבועות הראשונים של הטיפול וכמעט אין ספיגה כלל בהמשך. אין צורך בתוספת פרוגסטרון כי אין סטימולציה של האנדומטריום. לא דווח על כל סיכון שקשור לטיפול מקומי, והשפעתו  על בריאות האזור האורו-גניטלי מהירה ויעילה ביותר.  מכיוון שנמצא שלאחר 3 שנות מנופאוזה מעל 70% סובלות מתסמינים אלה, יש להמליץ על טיפול כזה כמעט לכולן.


• למניעת סרטן הרחם בנשים עם רחם שמור, טיפול הורמונאלי חליפי יכלול פרוגסטרון או פרוגסטוגן דומה, ביחד עם אסטרוגן. בנשים שעברו כריתת רחם ניתן להסתפק באסטרוגן בלבד. העיקרון הנוסף שנלמד ממחקר ה WHI   הוא שמקור הסיכונים העיקרי הוא הפרוגסטרון. נשים ללא רחם פתורות מתוספת פרוגסטרון ,  אבל גם לנשים עם רחם יש אפשרויות טיפוליות שמקטינות בהרבה את השימוש בפרוגסטרון כמו מינון אולטרה- נמוך, התקנת פרוגסטרון תוך רחמי, ואחרות.


• אסטרוגן-בלבד ואסטרוגן עם פרוגסטרון מלווים בסיכון מוגבר לאירועים מוחיים ותרומבואמבוליזם ורידי (פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי), וכך גם גלולות הורמונאליות למניעת היריון. עם זאת, הסיכון נדיר בנשים בגילאי 50-59 שנים. יש נתונים שמרמזים על כך שטיפול לא דרך הפה אינו קשור לסיבוכים טרומבו-אמבוליים, לנשים בסיכון כדאי להמליץ על טיפול טרנס-דרמלי .


• מתן טיפול רציף באסטרוגן ופרוגסטרון למשך לפחות חמש שנים, וייתכן אף עם משך טיפול קצר יותר, מלווה בסיכון מוגבר לסרטן שד. כאשר מפסיקים את הטיפול הורמונאלי חליפי הסיכון הנ”ל קטן. צריך להביא בחשבון שסוג הטיפול קובע את דרגת הסיכון. מדרוכסי פרוגסטרון אצטט (אורגסט או פרוורה) היה הפרוגסטרון שקיבלו הנשים שהשתתפו במחקר ה WHI . נתונים מאירופה על שימוש  בפרוגסטרון אחר ב Micronized Progesterone  לא הראו עליה גם בשימוש בשני ההורמונים. נמצאו גם הבדלים בין טיפול רציף (Continuous combined )  לעומת טיפול סידרתי (Sequential) . ראוי היה להדגיש שטיפול באסטרוגן בלבד לא מלווה בסיכון אלא להיפך מקטין  את הסיכון , ולכן  פשר להאריך את משך הטיפול ללא חשש.

להמלצות צריך להוסיף :

נשים במנופאוזה מוקדמת מתחת לגיל 40 טבעית, כירורגית , כימית או קרינתית, הן קבוצה נפרדת ואין להתייחס אליהן כאל נשים רגילות שנכנסו לגיל המעבר בגיל הממוצע.  לאלה צריך להתייחס כאנדוקרינופתיה הן בגלל סימפטומים היותר קשים, יותר מגוונים ופחות מגיבים לטיפול, והן בגלל ההאצה במחלות כרוניות כגון מחלות לב, מוח  ורקמת חיבור.

לסיכום מחקר ה WHI גרם להסתכלות יותר מדעית בנושא הטיפול ההורמונלי לנשים בגיל המעבר . אפשר לסכם את המסקנות של 10 השנים האחרונות כך:

ניתן היום לטפל בנשים סימפטומטיות ( ואסימפטומטיות?)  במינימום סיכון עם תועלת רבה אם שומרים על הכללים הבאים:

• יש “לתפור” את הטיפול הספציפי לאישה הספציפית לאחר הערכת גורמי הסיכון, התלונות. הציפיות של המטופלת, מצבה הגופני, הגיל המנופאוזלי שלה וכוי.


• יש להתחיל טיפול מוקדם סמוך ככל האפשר למחזור האחרון.


• יש להמעיט במתן פרוגסטרון ולבחור את הפרוגסטרון המתאים.