מאת ד”ר בן פודה שקד

מחקר חדש אשר פורסם בגיליון אוקטובר של ירחון Neurology מספק ראיות נוספות לפיהן סריקות Functional magnetic resonance imaging (fMRI) עשויות לסייע בהבנת המצב הקוגניטיבי של חולים עם הפרעות ברמת ההכרה המראים סימנים מינמימליים בלבד אם בכלל של מודעות על בסיס בדיקה התנהגותית רגילה.

החוקרים מסבירים כי ההערכה המקובלת לצד מיטת החולה של רמת ההכרה מתבססת על תגובות מוטוריות האמורות לשקף מודעות. עם זאת, עלולות שלא להיות התנהגותיות גלויות או להיות התנהגויות שאינן ברורות בחולים עם הפרעות ברמת ההכרה, דבר שיביא לתת-הערכה של יכולתם הקוגניטיבית.

לטענת החוקרים, ממצאי מחקרם זה מעידים על כך ש-fMRI עשוי לספק אפשרויות נוספות ואובייקטיביות ‘הנותנות קול’ לחולה שאינו מגיב או מידע בעל ערך להערכה של בני המשפחה והצוות הרפואי.

במחקר נכללו עשרה חולים עם וללא עדות מקובלת למודעות, אשר עונים לקריטריונים האבחנתיים של מצב הכרה מינימלית (minimally conscious state, MCS, כך בחמישה חולים), מצב וגטטיבי (שלושה חולים נוספים), חולה נוסף שיצא מ-MCS וחולה עם Locked-in syndrome. כל החולים עברו סריקות fMRI של המוח במהלך תרגיל של ביצוע הוראות בשיום חפצים, בו נתבקשו לומר לעצמם בדממה את שמות החפצים המתוארים בתמונות שהוצגו להם.

החוקרים מזכירים כי שיום תמונות נחשב לתהליך מורכב המגייס הן מסלולים המונעים ע”י גירוי (bottom-up) והן כאלו המונעים ע”י מטרה (top-down) לרבות קלט ויזואלי, שפה, זיכרון קצר-טווח ותפקודים מוטוריים וגבוהים.

החוקרים עקבו אחר התגובות ההמודינמיות בחלק או בכל האזורים המרכיבים את הרשת המופעלת בנבדקים בריאים בתשעה מבין עשרת החולים. איזורים אלו כללו את הגירוס הדורסלי התחתון הפרונטלי, הגירוס הוונטרלי התחתון הפרונטלי, איזור ה-presupplementary motor והגירוס הטמפורלי העליון.

באופן ספציפי, מציינים החוקרים כי החולה עם locked-in syndrome, החולה שיצא מ-MCS, שניים מבין חמשת החולים עם MCS ואחד משלושת אלו במצב וגטטיבי הפעילו רשת שלמה של אזורי מוח חיוניים הקשורים בשפה בסריקות ה-fMRI במהלך תרגיל שיום החפצים. הם מוסיפים כי ארבעה מבין חמשת החולים הנותרים הדגימו שימור חלקי של רשת שיום החפצים. לדבריהם, חולים אשר הפעילו רשת שלמה של אזורי מוח חיוניים הקשורים בשפה השיגו את הציונים הגבוהים ביותר במדד ה-Revised Coma Recovery Scale.

לטענת החוקרים, עבודתם זו מדגימה כי הוראה לשיים חפצים עשויה לעורר פעילות מוחית בחולים עם הפרעות במצב ההכרה, ובחלק מהמקרים בדומה לכפי שנצפה בנבדקים בריאים. ממצאים אלו מציעים כי יתכן ואפשרי יהיה לסווג הפרעות ברמת ההכרה על בסיס אזורי המוח הנכללים- או אשר אינם משתתפים- ברשת האזורים המגיבים.

במאמר מערכת אשר פורסם באותו גיליון ומתייחס לפרסום הדברים, מציין המומחה בתחום כי המחקר הנוכחי מגיע לאחר מספר מחקרים לפיהם fMRI עשוי לגלות סימנים לפעילות מוחית מכוונת במהלך ביצוע משימות קוגניטיביות בחולים פגועי מוח.

על בסיס הראיות שהצטברו עד כה, טוען המומחה, צריכה כעת ראייתם של חולים הנחשבים למצויים במצב וגטטיבי או מצב של הכרה מינימלית לשלב את העובדה כי חולים אלו עשויים להיות עדיין בעלי פעילות מנטלית שיירית המאורגנת ומובנית מספיק על מנת שניתן יהיה להדגימה בטכנולוגיות לדימות מוחי.

עם זאת, לא ברור עדיין איזה חלק מהחולים עם הפרעות ברמת ההכרה ישיגו מחדש יכולת מנטלית מסוימת, מדגיש המומחה, ובאיזו מידה הקוגניציה של חולים אלו שאינם מתקשרים מוגבלת ל’איים’ בתחומים ספציפיים או שמא מכסה תכונות של מודעות אנושית כגון מודעות-עצמית ויכולת קבלת החלטות.

המומחה מבהיר כי יש צורך בנקיטת מידה של זהירות בעת פירוש תוצאות אלו של נתוני דימות מוחי בחולים שאינם מתקשרים. במיוחד, הוא מסביר, בטרם מסיקים כי השינויים בתפקוד המוח שנצפו בסריקות ההדמיה נובעים מביצוע רצוני של פקודות, יש לוודא כי שינויים אלו אינם נובעים בצורה סבילה מעצם השימוש בגירוי.

לבסוף, טוען המומחה כי ישנה חשיבות אתית רבה לכך שהערך הפרוגנוסטי של הפעילות הקוגניטיבית השיירית שהודגמה באמצעות דימות מוחי עדיין איננו ידוע כלל.

Neurology 2010

לידיעה במדסקייפ