הפתרונות בשרות קהילתי

• 
  
  מרפאות יחודיות לבריאות הנפש של הקופות .


• 
  
  מרפאות יחודיות לבריאות הנפש של יזמים / מלכ”רים.


• 
  
  שילוב ברפואה ראשונית.


• 
  
  מרפאות יחודיות בתוך הקמפוסים של בתי החולים.


• 
  
  “מטפלים עצמאיים”.

שיקום נכי הנפש:

• 
  
  תקצוב הולם ותפעול של חוק שיקום נכי נפש.


• 
  
  שילוב נכי הנפש בקהילה.


• 
  
  נבנה “סל שיקום” – בשנת 2000 כ-5,000 מטופלים , כיום כ-15,500 מטופלים.


• 
  
  התקציב עלה מ-120 מליון ש”ח ל-470 מליון ש”ח , קיימת תוכנית תקציבית של שנתיים להמשך הרחבת השיקום.

מצב נוכחי

• 
  
  הפרדת הטיפול גוף ונפש.


• 
  
  תורים ארוכים, בקטינים גם למעלה משנה.


• 
  
  התקציב לא מקודם כמו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי אין קידום טכנולוגיה ואין קידום דמוגרפי.


• 
  
  חוסר תקנים אין אפשרות לפיתוח בקהילה.


• 
  
  תשתיות במצב גרוע !

התכנון במסגרת הרפורמה:

• 
  
  העברה לתוספת השנייה.


• 
  
  תקציב מקודם כולל טכנולוגיה ודמוגרפיה.


• 
  
  אחריות כוללת של הקופות על המבוטח גוף ונפש.


• 
  
  יכולת הכפלה והרחבה משמעותית של השירות הקהילתי.


• 
  
  בקרה משמעותית: מינהלת רפורמה ותוספת 15 בקרים.


• 
  
  תוספת 150 מש”ח לשיפוץ תשתיות.


• 
  
  התמכרויות, שיקום ואסירים נשארים באחריות המשרד.

ההתנגדויות והשינויים שבוצעו בהתאם

•חששות העובדים צמצומים פיטורין התחייבנו בממשלה לא יהיו פיטורין , יתקיימו מו”מ עם האיגודים.

•חוסר בתקציב- לסיכום עם האוצר והקופות.

•הגבלת סל הטיפולים- בוטלו המכסות פרט לפסיכוטרפיות עד 30 בשנה , וועדת חריגים ל1%, המכסה דו שנתית.

•קוד Z משברי חיים- שונה הנוסח הקובע למעט קוד Z , והוספנו כולל מתן טיפולים עד לאבחנה.

•העברת בעלות / סגירת מרפאות סוכם על אי סגירה.

•הגבלת חוק השיקום בתקציב-התנגדות לשינוי

•עמדות ארגוני החולים ארגוני העובדים.

עד כאן עיקרי הרפורמה בהתבסס על הדיווח שהוצג במסיבת העיתונאים.

ההסתדרות הרפואית מיהרה להגיב ולהתייחס לרפורמה. להלן התגובה, ובהמשך אף נייר עמדה מפורט:

יו”ר ההסתדרות ד”ר ליאוניד אידלמן יצא בקריאה לחברי ועדת העבודה הרווחה והבריאות כי לא יאפשרו העברת רפורמה לקויה העלולה לעלות בבריאות החולים הפסיכיאטרים ופוגעת גם בכלל המטופלים של רופאי המשפחה. לדבריו, על כל קווי המתאר של הרפורמה ויישומה להיות תחת פיקוח הוועדה

להלן בתמצית עיקרי הבעיות:

1.  הרפורמה כפי שהיא מוצעת פוגעת פגיעה קשה בסל השירותים הניתנים לחולים הפסיכיאטריים – הן על ידי קביעת מכסות מגבילות של מספר מפגשים וטיפולים (בשונה משאר תחומי הרפואה על פיהם אלו נקבעים לפי הצורך) והן על ידי החרגת אבחנות חיוניות.

2.  הרפורמה כפי שהיא מוצעת נוגסת בתקציב חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש”ס-2000, דבר אשר יוביל לפגיעה קשה בשירותים הניתנים במסגרת חוק זה.

ד”ר אידלמן ציין: ” ידוע לנו כי בכוונת הוועדה לסיים את הליך החקיקה עד לסוף השנה, יחד עם זאת, אנו מבקשים שלא לאפשר העברתה של הרפורמה לקויה. כל יום של רפורמה לקויה עלול לעלות בבריאות החולים. אנו סבורים כי כל  קווי המתאר של הרפורמה ויישומה עליהם להיות  תחת פיקוח הוועדה באמצעות דרישה חוקית לקבלת דו”ח רבעוני אחר יישום הרפורמה”.

להלן נייר העמדה המלא של הר”י בנושא:

                                             נייר עמדה

הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי

(תיקון מס’ 41) (בריאות הנפש), התשס”ז-2007

ההסתדרות הרפואית בישראל תומכת ברפורמה בבריאות הנפש, אולם מודאגת מכך שקידום הצעת החוק במתכונתה הנוכחית, שגובשה בניגוד לעמדת כל הגורמים המקצועיים, תביא להרס מערך בריאות הנפש במדינת ישראל ולפגיעה קשה בחברה כולה.

מבין הסוגיות הבעייתיות הקיימות בהצעת החוק נבקש לציין את החמורות ביותר לדידנו:

• סגירת 50 מרפאות בריאות הנפש ההסכם שנחתם בין משרד הבריאות למשרד האוצר ביום 17.9.06 (להלן: “ההסכם”) קובע סגירת 50 מרפאות בריאות הנפש ללא שקיימת בו כל התחייבות מטעם קופות החולים להקמת מערך אמבולטורי חלופי. חשוב להבין, כי המדובר במרפאות ייחודיות רב מקצועיות המאגדות תחת קורת גג אחת אנשי מקצוע משלל תחומים טיפוליים, המשתפים פעולה לשם מתן הטיפול הטוב והמקיף ביותר עבור בריאות ורווחת המטופלים.

המדובר בקביעה הרת אסון שדינה להותיר אלפי מטופלים ללא כל מענה טיפולי ובסכנה חברתית קשה. קיים חשש כבד, כי מטופלים אלו שיוותרו ללא טיפול ייהפכו הומלסים, ידרדרו לפשיעה ויגיעו לבתי הכלא, כפי שקורה בארה”ב. כבר כיום, קיים תת טיפול ואין די במרפאות הקיימות. לפיכך, יש להרחיבן ואין לסגור ולו מרפאה אחת עד להבטחת מערך חלופי הולם. כב’ שר הבריאות, ח”כ בן יזרי התחייב אישית בדיון ביום 25.7.07 בו עברה הצעת החוק בקריאה ראשונה כי אף מרפאה לא תיסגר. כדי שהבטחה זו לא תישאר בגדר הבטחה בעל פה בלבד-

אנו מבקשים, כי במסגרת החקיקה המתגבשת תעוגן קביעה ברורה ומפורשת כי המרפאות לא תסגרנה.

• קביעת מכסות- בהצעת החוק קבוע סל שירותים מצומק וחסר. בנוסף, בשונה לחלוטין מתחומי בריאות אחרים, הצעת החוק קובעת מכסות מקסימאליות של טיפולים שיהיה כל מטופל זכאי לקבל אף אם מצבו מחייב טיפולים נוספים. קביעה זו של מס’ טיפולים קבוע לכל מטופל נוגדת מתן טיפול רפואי הולם וראוי, שכן על מס’ הטיפולים להיקבע ע”י הרופא המטפל בהתאם למצב המטופל. מצב זה, יביא לכך שמטופלים לא יקבלו את מלוא הטיפול לו הם זקוקים. חולים קשים יוותרו ללא מענה טיפולי ואילו מצבם של חולים קלים יחסית ידרדר. כמובן, שבטווח הרחוק מדובר גם בהחלטה המשוללת כל היגיון כלכלי שכן, הנטל הכלכלי רק יגבר מקום בו תחול החמרה במצב המטופלים.

לפיכך, אנו דורשים להסיר מהצעת החוק את המכסות המקסימאליות שנקבעו.

• רשימת אבחנות סגורה- בכך שנקבעה בהצעת החוק רשימה מפורטת של אבחנות רפואיות שהרופא מורשה לאבחן, המחולקת על פי “קבוצות אבחון”, וזאת באופן חסר תקדים שאינו מוכר מתחומי הרפואה האחרים אנו מחטיאים את אחת ממטרות הרפורמה שהינה ביטול ההפרדה בין רפואת הנפש לבין הרפואה הכללית בכל הקשור לידע, לטיפול הראשוני, להכוונה, למעקב ולאשפוז. על כן, אנו דורשים כי תוסר מהצעת החוק רשימת האבחנות ולא כל שכן החלוקה ל”קבוצות אבחון”. בכך יושאר פתח לשיקול דעתו המקצועי של הרופא, לרבות אבחנות והתוויות חדשות, כמקובל בכל תחומי הרפואה האחרים.

• פגיעה בפרטיות המטופלים-  העברת האחריות לקופות בהתאם להצעת החוק מחייבת בהכרח כי הרשומה הרפואית הכוללת את פרטי האבחון והטיפול הפסיכיאטריים תהיה חלק מהתיק הרפואי של המטופל הגלוי בפני רופאי הקופה ומוסדותיה. מציאות זו משנה את מצב המטופלים לרעה בכל מה שקשור לשמירת סודם הרפואי בתחום הנחשב כמעט תמיד לרגיש וסטיגמטי, ובכך אנו בעצם עשויים לאלץ את המטופלים לפנות לרפואה הפרטית או לחילופין להימנע מקבלת טיפול. אי לכך אנו דורשים, כי במסגרת הרפורמה, יימצא פתרון הולם לשמירת הסודיות הרפואית.

• פגיעה בחוק השיקום- בהצעת החוק עקרונות הפוגעים בתקציב חוק השיקום. הר”י מתנגדת נחרצות לפגיעה בחוק השיקום ומבקשת לבטל קביעות אלו בהצעת החוק.

• פגיעה ברופאי המשפחה- קיים חשש ממשי כי במסגרת הרפורמה המתגבשת יוטל עומס עבודה רב על רופאי המשפחה וזאת בנוסף לעומס הקיים כיום. המציאות הידועה היא כי רופאי המשפחה כבר כיום עובדים בעומס רב, הן מבחינת מס’ המטופלים פר רופא והן מבחינת הזמן המוקצב לכל מטופל. אנו חוששים כי יישום הרפורמה תוביל להפניית מס’ רב של מטופלים לרופאי המשפחה גם לצורך אבחנות פסיכיאטריות והמשך טיפול פסיכיאטרי דבר אשר יטיל מגבלה שהן ציבור רופאי המשפחה לא יוכל לעמוד בה והן ציבור המטופלים הפסיכיאטרים לא יוכל לעמוד בה, שכן התורים יתארכו ומשך הביקור והאינטראקציה מטפל-מטופל יתקצרו, על כל המשמעויות הנגזרות מכך ובייחוד בתחום הפסיכיאטרי בו המטופלים זקוקים ליותר זמן טיפול. כמו כן, כתוצאה מאילוצים כלכליים ומשיקולים תקציביים, קופות החולים יטילו חסמים בירוקרטים ואדמיניסטרטיביים על המטופלים לפני הפנייתם לפסיכיאטר, כגון טפסי 17, הפניה דרך רופא המשפחה וכיו”ב. דבר אשר גם יוביל לכך שהתורים לרופאי המשפחה יתארכו, יוטל עליהם עומס רב ובסופו של יום תיפגע כלל אוכלוסיית המטופלים של רופאי המשפחה ואולי יותר מכל, האוכלוסיות החלשות ביותר הנזקקות לטיפול פסיכיאטרי, שאינן עומדות בדר”כ על מיצוי מלוא זכויותיהן.

• תקציב ייעודי- כדי להבטיח שהתחום שהוזנח במשך השנים דרך מתן תקציב דל ולא מספק ישתפר ויוביל לשינוי איכותי אמיתי, יש להקצות תקציב ייעודי לטובת יישום הרפורמה ותגבור התשתיות וכל האספקטים הקשורים בכך. ברור כי לא ניתן לבצע כל רפורמה ללא השקעה כספית ניכרת. כדי לחלץ את תחום בריאות הנפש מתקופת היובש הארוכה שנגזרה עליו ע”י האוצר, יש להבטיח מקורות תקציביים ראויים וצבועים לצורך כך.  

• פגיעה באוכלוסיות החלשות ביותר: חלק מהשלכותיה של הצעת החוק, הינה הפגיעה באוכלוסיות החלשות ביותר מבין אוכלוסיות מטופלי הנפש החלשות ממילא, כפי שיפורט להלן:

1.    אוכלוסיית הילדים והנוער- רק בשנים האחרונות החלה תנופת ההתפתחות בתחום הפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, אשר ייחודו הוא הטיפול הכוללני בילד ובמשפחתו תוך קשר הדוק עם ביה”ס וגורמי הרווחה ואשר ניתן במסגרת המערך האמבולטורי. ההסכם גוזר את קצו של טיפול זה. זאת ועוד- ילדי הפריפריה, הם אשר ייפגעו באופן החמור ביותר. הצעת החוק תביא לעצירה מוחלטת של תנופת פיתוח המרפאות שהחלה במרכז הארץ וטרם חדרה לפריפריה, ואינו כולל כל תוכנית למתן שירותים אלו לילד ולמתבגר. ואם לא די בכך – גם תחום הפסיכיאטריה של הינקות והגיל הרך, אשר החל להתפתח בשנים האחרונות בארץ, אינו מוזכר בהצעת החוק כלל וכלל (למעט אוטיזם). טיפול בגיל הרך קריטי במיוחד בהיותו מונע התפתחות הפרעות קשות בהרבה בהמשך החיים.

2.      גם אוכלוסיית הקשישים, כאמור, תיפגע מאד כתוצאה מההסכם ההרסני. בארץ כ- 680,000 אזרחים המוגדרים כזקנים (מבוגרים מגיל 65). מתוכם כ- 240,000 הינם ניצולי שואה. האוכלוסיה הזקנה בארצנו שבירה במיוחד על רקע מצוקות חיים קודמות (עליה, שואה ומלחמות) ותחלואה גופנית נרחבת (60% סובלים ממחלה ממושכת אחת ו-40% מ-3 מחלות ממושכות לפחות). בנוסף, סובלת אוכלוסיה זו משיעורי עוני גבוהים במיוחד והשכלה צרה. צריכת שירותי ברה”נ בקרב האוכלוסייה הקשישה גבוהה משיעורם באוכלוסיה. כ-25% מצרכני שירותי ברה”נ במרפאות פסיכיאטריות הינם ניצולי שואה, והם מהווים כ-60% מהזקנים המתאשפזים במחלקות פסיכיאטריות. בסך הכל מהווים צרכני ברה”נ הקשישים כ-20% מצרכני שירותים אלו ובכך ייצוגם כמעט כפול מהמצוי- דהיינו, מחלקם היחסי באוכלוסייה. בהתחשב בשבירות אוכלוסיה זו וצריכת שירותי ברה”נ הגבוהה, הרי הסכם הרפורמה המוצע פוגע בה יותר מאשר בכל צרכן ברה”נ אחר.

סוף דבר

הר”י תומכת בקיום רפורמה אמיתית ומכירה בחשיבות העברת האחריות הביטוחית, אולם מתנגדת  נחרצות להעברת האחריות מבלי שנעשות ההתאמות הנדרשות ותיקון הכשלים שבהצעת החוק.

יש להבטיח כי טרם תיקון החקיקה תגובש תוכנית לביצוע הרפורמה תוך מתן התייחסות גם למצוקת רופאי המשפחה, אשר בשל התנאים המוגבלים הקיימים במקצוע כיום מתקשים לתמוך בקיום תנאי הרפורמה עד שאלו ישופרו.

אל לנו  לאפשר העברתה של הרפורמה בחטף או במהירות ויש להמשיך את עבודת ועדת המשנה שפעלה בכנסת הקודמת.