מאת ד”ר בן פודה שקד

במאמר שפורסם בגיליון אוגוסט של השבועון New Yorker עוסק הכירורג והסופר אטול גאוונדה בקושי של הרופאים לקיים עם מטופליהם דיונים הקשורים בהחלטות לקראת סוף החיים.

לדברי הכותב, ישנו איזון עדין בדיונים מעין אלו בין הניסיון שלא להרוס את תקוותיהם של המטופלים מחד, ובין ההתמודדות עם אפשרויות אחרות ובהן המוות מאידך. עם זאת, הוא טוען כי ישנם חששות רבים מפני קיום שיחות מסוג זה.

כפי שדיווחנו בעבר, מחקרים קודמים מראים כי רופאים רבים מספרים כי קשה להם לקיים דיונים אודות סוף החיים, ופעמים רבות הם דוחים אותם מסיבה זו. בעוד שאונקולוגים ומומחים אחרים נאלצים להתמודד עם נושאים אלו כדבר בשגרה במסגרת עבודתם הקלינית היומיומית, ולעיתים ישנו דיון בהם בפרסומי העיתונות המקצועית ובכנסים רפואיים, המאמר הנוכחי אשר ראה אור כאמור דווקא ב-New Yorker מביא למעשה את הדיון לפורום הציבורי.

במאמר בוחן הכותב את השאלה מה על הרפואה לעשות כשאיננה יכולה להציל את חיי המטופל. נכללים בו מספר תיאורי מקרה, בהם שיפורה של אישה צעירה אשר אובחנה כסובלת מסרטן ריאות מתקדם בשלב מאוחר של הריונה הראשון. על אף מחלתה הסופנית, הייתה המטופלת תמיד אופטימית והאמינה כי טיפול נוסף יוכל לעזור, אופטימיות אשר סחפה אותו לדבריו באופן שהקשה עליו לעמת אותה עם הפרוגנוזה הגרועה. לטענת גאוונדה, הרופאים מסתייגים במיוחד מרמיסת ציפיותיהם של המטופלים, וחוששים יותר מלהיות פסימיים יתר על המידה מכפי שחוששים מלהיות אופטימיים מדי. במקרה האמור, הייתה בראשו לכל אורך הדרך המחשבה על האפשרות הקלושה לפיה מטופלת ספציפית זו עשויה להיות זו המנצחת בניגוד לסיכויים.

הכותב מוסיף כי אין דבר פסול בתקווה שכזו, אלא אם כן מונעת את ההכנה של החולה לאפשרות שהינה סבירה בהרבה. למרבה הצער, הוא מספר, במקרה של אותה המטופלת תקווה זו הותירה אותה ואת משפחתה ללא הכנה ראויה להתמודדות לקראת מותה. במאמרו, הוא טוען כי נוצרה מערכת המגלגלת מיליוני דולרים ואשר מחלקת לדבריו מה ששווה ערך ל’כרטיסי לוטו’ רפואיים, ומנגד אין מערכת יציבה להכנת החולים לקראת האפשרות הכמעט-ודאית שכרטיסים אלו צפויים להפסיד.

הכותב מוסיף כי בשנים האחרונות ישנו לחץ נוסף לסוגיות אלו, בשל עלויות הטיפול. הוא מציין כי עלות הטיפול בחולים סופניים אחראית למידה רבה מכלל ההוצאות של שירותי הבריאות, כש-25% מהוצאות Medicare מגיעות ל-5% מהמטופלים אשר מצויים בשנת חייהם האחרונה, ומרבית מכספים אלו משמשים לטיפול בחודשיים האחרונים לחיים.

גוואנדה מציין כי עבור אשה השורדת סרטן שד, עלות הטיפולים הרפואיים הממוצעת בשנת 2003 עמדה על 54,000 דולרים, ומרבית הסכום שימש להשגת האבחנה הראשונית, הניתוח ובעת הצורך הטיפולים הכימותרפיים והקרינתיים. לעומת זאת, עבור חולה עם שלב סופני של המחלה, עקומת העלויות הינה בצורת האות U, משמע ישנה עלייה נוספת בהוצאות הכספיות לקראת סוף החייםץ עבור חולת סרטן שד עם מחלה שאיננה ניתנת לריפוי, העלות הממוצעת של הטיפולים הרפואיים בששת החודשים האחרונים לחייה עמדה בשנת 2003 על 63,000 דולרים בממוצע. לטענתו, המערכת הרפואית מצוינת בלנסות ולדחות את המוות באמצעות טיפולים כימותרפיים בעלות של כ-8,000 דולרים לחודש, טיפול נמרץ בעלות של 3,000 דולרים ליום וניתוחים בעלות של 5,000 דולרים לשעה, ואולם למרבה הצער בסופו של דבר מגיע המוות, ואיש אינו יודע היטב מתי הזמן הנכון להפסיק מאמצים אלו.

לדברי הכותב, השאלה של ‘מתי להרפות’ הינה בעיה של העידן המודרני. למשך מרבית ההיסטוריה עד לזו הרצנטית ביותר, תהליך הגסיסה היה קצר, ומשך הזמן בין ההבנה כי המחלה הינה מסכנת חיים ובין המוות היה פעמים רבות עניין של ימים או שבועות בלבד. לעומת זאת, כיום מחלה קטסטרופלית מהירה הינה נדירה, ועבור מרבית האנשים המוות מגיע רק לאחר מאבק רפואי ארוך עם מצב שאינו ניתן לריפוי, דוגמת סרטן מתקדם, אי ספיקה פרוגרסיבית של איבר וכדומה. בכל המקרים הללו, המוות הינו ודאי אולם התזמון שלו אינו כזה. לכן, הוא טוען, הכל נאבקים עם חוסר ודאות זו- השאלה של כיצד ומתי להבין כי הקרב הוכרע.

במאמרו משבח הכותב את שירותי ההוספיס, ונותן מספר דוגמאות לחולים אשר נהנו במידה ניכרת מטיפול זה, ובהם גבר צעיר עם סרטן מתקדם של הלבלב. עם זאת, הוא מודה כי היה במקרה משום חידוש עבורו כקלינאי, ומספר כי הבנתו החדשה הזו הגיעה במקור ראשון רק כאשר התלווה לאחות ההוספיס בעבודתה. קודם לכן, הוא כותב, סבר ביחס לשירותי ההוספיס כי כמוהם כמו הרמת ידיים ועירוי מורפין, והוא בטוח כי רופאים וחולים רבים חולקים דעה זו.

במפגש טלפוני של שאלות ותשובות בין גוואנדה וקוראיו, מספרת עובדת הוספיס כי פעמים רבות פונים אליה המטופלים ובני משפחותיהם ואומרים ‘חבל שלא ידענו עלייך מוקדם יותר’. בעיניה, צריכה להיות בכך משום קריאת השכמה לרופאים. העובדת מוסיפה כי נראה שישנה הסתייגות של רופאים מדיון אודות האפשרות של הוספיס עם מטופליהם, ובד בבד ישנה התלהבות מה מצדם ביחס ל’טיפול פליאטיבי’, כשלמעשה השניים דומים מאוד.

מטלפן נוסף ביקש להדגיש את ההבדלים הבין-תרבותיים, ותיאר מספר מקרים בהולנד בהם כובדו רצונותיהם של חולים להפסיק את הטיפול ולמות. גוואנדה התייחס לנקודה זו ותהה שמא הבעיה חמורה יותר בארצות הברית מאשר במקומות אחרים. הוא ציטט נתונים משבדיה, שם חל שינוי מסביב 90% לכ-30% בחולי הסרטן המתים בבית החולים בשני העשורים האחרונים, אם כי לדבריו ישנם גם מרכזים רפואיים אמריקאיים בהם נצפתה מגמה דומה בטיפול בחולים לקראת סוף חייהם.

לטענת אחד הקוראים, נראה כי הפחד מהמוות ומההתמודדות עמו הינה בעיה היחודית במידה מה למאה העשרים בארצות הברית. הוא מבקר את הרופאים על כך שאינם ישירים בעת הדיון במוות, וקורא למידה רבה יותר של כנות בנושא. עניין זה עלה גם בדיון פאנל מומחים בתחום שנערך במסגרת ה-National Comprehensive Cancer Network מוקדם יותר השנה, ובו קראו משתתפי הפאנל לרופאים לדבר ישירות (אודות נושא זה) ולגלות חמלה.

עם זאת, הכותב אינו בטוח כי סוגיות אלו הינן עד כדי כך תלויות-תרבות. לדבריו, בכל מקום ניתן לפגוש אנשים עם תקווה כי ניתן יהיה להצילם. זהו פשוט הטבע האנושי, הוא מציע. גוואנדה מציין כי הוא סבור שתפקיד הרפואה הינו להתמודד עם זה, וטוען כי אם הרופאים ימשיכו לחכות למטופלים שיפסיקו לקוות לאותו סיכוי קל, לאותו ‘כרטיס לוטו’, על מנת לעזור להם, יתכן ויהיה בכך משום פגיעה בחולים רבים ולמשך תקופה ארוכה. במקום זאת, יש צורך לדבריו להיות יעילים יותר בשימוש בשיטות אשר כבר קיימות על מנת לסייע בליווי החולים הללו ברגעים אלו של חייהם.

הכותב מציין כי אחת הדרכים להביא לשיפור שכזה הינה באמצעות הכשרה. ניסיון לבדו אינו יכול להביא לשיפור, הוא מציע, ורופא יכול לתקשר בצורה גרועה עם מטופליו גם למשך שלושים שנים. לעומת זאת, תרגול מכוון של כישורים אלו עם מדריכים עשוי להביא לשיפור הנדרש. לטענתו, עוברים הכשרה שוב ושוב לשיפור הכישורים הכירורגיים, ויתכן וצריך לעשות את אותו הדבר גם ביחס לדיונים עם חולים סופניים.

New Yorker 2010

לידיעה במדסקייפ