מהדורה 354 מאת Basson

המאמר מתייחס להפרעות בתפקוד ובחשק המיני בקרב נשים. הוא סוקר גורמים שונים העשויים להסביר את התופעה וכן דרכי טיפול שונות.

המקרה הקליני:

בת 46, נשואה מזה 16 שנה מדווחת על חשק מיני נמוך וגירוי מיני מינימלי בעת פעילות מינית במשך עשר השנים האחרונות. מחשבות, פנטזיות מיניות ואורגזמות הינין נדירות. לובריקציה מספיקה דיה על מנת לקיים משגל שאינו מכאיב לה. לה ולבעלה ילד בן 8 שנולד לאחר הפריית מבחנה בשל אי פוריות בלתי מוסברת. איך יש להתייחס ולטפל באישה זו?

רמה נמוכה של חשק מיני הינה הבעיה הסקסואלית הנפוצה ביותר בקרב נשים. הדיווחים עומדים על בין 10 ל- 50%. בד”כ רמה נמוכה של חשק מיני מלווה ברמות גירוי וריגוש מיני נמוכות, העדר או מיעוט אורגזמות וחוסר סיפוק מיני.

ההגדרות החדשות של חוסר תפקוד מיני בקרב נשים מדגים את השינוי שחל בהתייחסות לתפקוד מיני נורמלי. בעבר, הגישה המסרותית התייחסה להתנהגות מינית לפי פאזות מוגדרות: חשק, גירוי, אורגזמה וגמירה. כיום ידוע כי שלבים אלו חופפים ותזמון הופעתם יכול להשתנות. כמו כן מכירים בחשיבותם של נסיון סובייקטיבי וכן גורמים סביבתיים המובילים לסיפוק  מיני.

לנשים סיבות שונות להשתתף באקט מיני ביניהן הרצון לקרבה. לעומת זאת חשק מיני כשלעצמו אינו מהווה סיבה לכך להימצאות נשים במערכות יחסים. מתוך 2,400 נשים מקבוצות אתניות שונות מ- 6 ערים שונות בארה”ב באמצע חייהן שמלאו שאלון בנושא 40% דיווחו כי מעולם לא חוו חשק מיני (sexual desire) או שלפחות לא באופן קבוע. עדיין הרוב דיווחו על יכולת להתגרות ורק 13% הביעו חוסר שביעות רצון מהניסיון המיני שלהן.

ההגדרה של הפרעה בחשק המיני הינה חוסר יכולתה של אישה לחוש חשק ועניין מיני במהלך שלביה של חוויה מינית. מחקרים מסוימים הוסיפו העדרן של מחשבות מיניות להגדרה אולם נשים רבות אינן חוות מחשבות מיניות באופן קבוע כולל נשים המגדירות עצמן מסופקות מינית.

הפרעות בגירוי המיני מחולקות לכאלו בהן יש הפרעה סובייקטיבית ברמת הגירוי המיני עצמו ולכאלו בהן יש הפרעה סובייקטיבית ואובייקטיבית (למשל יובש נרתיקי).

מהם הגורמים המשפיעים על החשק המיני ?

מניחים כי תשוקה מינית בקרב נשים מתבססת על אינטרקציות בין נוירוטרנסמיטורים, הורמוני מין וגורמים סביבתיים.

גורמים פיסיולוגיים:

תגובה ווסואקטיבית באברי המין הנשיים מתרחשת בתוך שניות מרגע העירור המיני. קצות עצבים סימפטטים ופרהסימפטיים משחררים חומרים שונים כמו NO המובילים לוזודילטציה; במקביל משוחרר אצטיל-כולין ונוירואפינפרין המובילים לוזוקונסטריקציה. הפרית השריר החלק בנרתיק מאפשרת הרחבה של הנרתיק, וזודילטציה, מעבר נוזלים ולובריקציה של הנרתיק.

באשר לרמת האסטרוגן ידוע כי רמת אסטרוגן נמוכה קשורה לאטרופיה של רירית הנרתיק. אולם, מאחר ונמצא כי הרחבה של הנרתיק והגדלת הדגדגן הינן זהות לפני ואחרי מנאפוזה כאשר ברור כי לאחר מנאפוזה רמות האסטרוגן יורדות כנראה שרמותיו אינן חשובות כל עוד רמת הגירוי מספיקה. עדיין עד 40% מהנשים סובלות מאטרופיה של רירית הנרתיק וזה משפיע על תפקודן המיני.

לגירוי סובייקטיבי אין הרבה קורולציה לתגובה הגניטלית הפיסיולוגית. למשל מצאו עליה ב- vasocongestion של הגניטליה כתגובה לסרטים ארוטיים גם בקרב נשים שדיווחו על בעיה בגירוי המיני.

מניחים כי לטוסטסטרון ולדופאמין תפקיד בתגובה המינית. תת ייצור של אנדרוגנים בקרב נשים למשל במחלות אדרנל, לאחר כריתת שחלות או במסגרת תהליך ההזדקנות קשור לירידה בחשק המיני וביכולת להתגרות מינית. אולם לא נמצא קשר ישיר בין רמות טסטוסטרון ובין תפקוד מיני.

גורמים אחרים

גורמים אחרים כוללים הסחות דעת, ניסיון שלילי (למשל dyspareunia, בעיות בתפקוד המיני של בן הזוג), בעיות פוריות שדרשו בירור מקיף, עייפות ודיכאון כל אלו נוטים להוריד את החשק המיני. גם תרופות כגון SSRI וגלולות למניעת הריון נמצאו כמורידים את החשק המיני. הגלולות למניעה מעלות את הרמה של החלבון שקושר הורמוני מין וכך מורידות את רמות הטסטוסטרון החופשי.

מחלות מסוימות כגון מחלות כלייתיות, טרשת נפוצה ומנפאוזה מוקדמת עקב טיפולים כימותרפיים קשורות באחוזים גבוהים להפרעות בתפקוד המיני. בנשים, בניגוד לגברים, מחלות ווסקולריות הקשורות לגיל אינן נמצאות בקורולציה לירידה בתפקוד ובסיפוק המיני.

הערכה

אנמנזה מפורטת היא הכלי העיקרי לאבחון והערכה של הפרעות בתפקוד המיני ולרוב יש לקחת אנמנזה משני בני הזוג. דברים חשובים שיש לברר הינם איכות הקשר בין בני הזוג, בריאותה הנפשית של האישה, איכות הקשרים המיניים בעברה, דאגות מסוימות הקשורות ליחסי המין ומחשבותיה ורגשותיה של האישה בזמן הפעילות המינית.

בדיקה פיסיקלית כולל בדיקה אגנית ווגינאלית הינן חלק אינטגרלי מהבירור אך לעיתים רחוקות בדיקה זו תאתר את המקור לבעיה, בעיקר אם מתלווה להפרעה dyspareunia.

היעילות של בדיקות מעבדה מוטלת בספק. למשל, רמות אסטרוגן ניתן להעריך מאנמנזה וע”י בדיקה וגינלית וכפי שצוין לעיל רמות טסטוסטרון אינן בקורולציה עם הפרעות בתפקוד המיני.

ניהול וטיפול, ובשלב ראשון, התערבות פסיכולוגית:

טיפול התנהגותי קוגנטיבי מטרתו לזהות ולשנות את הגורמים שתרמו להפרעות בתפקוד המיני כגון ציפיות מוגזמות, התנהגות המורידה את העניין המיני של בן הזוג, בעיות אמון בין בני הזוג, חסר בגירויים ארוטיים וכדומה. המטרה היא לקרב בין בני הזוג מבחינה רגשית ותקשורתית וע”י כך להעלות את רמת הגירוי הארוטי. Sex therapy מבוסס על אותו רעיון וגם מוסיף טכניקות מגע החל ממגע שאינו מיני ובהדרגה עד למגע מיני.שילוב של שתי השיטות הוביל לשיפור בקרב 75% מהנשים. 

התערבות נוספת הינה באמצעות פסיכותרפיה לטווח קצר המתמקדת על דימוי מיני ירוד וחוויות לא מיניות בילדות הקשורות לתפקוד המיני בהווה (למשל אם גדלו באווירה כאוטית שהובילו לצורך האישה להיות בשליטה ועל כן לחוסר יכולת להרפות ולהיות חופשייה מינית כאדם בוגר). אין מספיק מידע לגבי יעילותה של שיטה טיפולית זו.

התערבות תרופתית:

זו מתייחסת לטיפול באסטרוגן במקרים של dyspareunia עקב אטרופיה של רירית הנרתיק. פרט לכך אין כרגע טיפול תרופתי המאושר ע”י FDA לשם טיפול בחוסר תפקוד מיני בנשים.

טיפולי לא הורמונליים:

מעורבתו של NO בתהליך הגירוי המיני הפיסיולוגי הובילה למחשבה על שימוש במעכבי פוספודיאסטראז (ויאגרה). מחקר קטן בדק את השפעות השימוש בויאגרה בקרב נשים עם בעיות בתפקוד המיני ונמצא שיפור ביכולת הגירוי המיני, תחושה מינית והגעה לאורגזמה. אולם, היעילות נרשמה בקרב נשים עם ירידה בתגובה הווזואקטיבית לגירוי ארוטי. במחקר אחר שכלל נשים עם בעיה בגירוי ובחשק המיני (ללא בעיה ברמת הגירוי בגניטליה עצמה) השימוש בויאגרה לא הביא לשיפור.

טיפול הורמונלי :

אנדרוגנים

המחקרים שבדקו השפעה של טיפול באנדרוגנים בדקו בעיקר נשים שעברו מנפאוזה בין אם באופן טבעי או בין אם בעקבות כריתת שחלות. בחלק מהמחקרים חל שיפור בתגובתיות המינית של הנבדקות ללא עדות לשיפור בתדירות או ברמת החשק המיני עצמו. מחקרים אחרים כלל לא הדגימו שינוי. הבעייתיות העיקרית בטיפול באנדרוגנים הינה הפוטנציאל לעליה בתנגודת לאינסולין ומכאן הסיכון שבהיווצרות סינדרום מטבולי.

ארגון OBGYN בקנדה מתייחס לטיפול בטסטוסטרון כאל טיפול ניסיוני ומאפשר רק לרופאים המתעסקים בתחום התפקוד המיני לרשום אותו.

Dehydroepiandritesterone:

לנשים מבוגרות ירידה של מעל 70% ברמת ה- Dehydroepiandritesteroneוחלק מהמחקרים מציעים טיפול בסטרואידים להעלאת הרמה אולם אין מספיק מחקרים המדגימים יעילות טיפול זה מבחינת שיפור התפקוד המיני.

גם בקרב נשים עם הפרעה בתפקוד בלוטת האדרנל טיפול ב- Dehydroepiandritesterone לא הוביל לתוצאות חד משמעיות.

אסטרוגן:

תפקידו של האסטרוגן הסיסטמי מבחינת העלאת התשוקה והעלאת הגירוי הסובייקטיבי אינו ברור. בנשים עם סימפטומים וזומוטורים ואינסומניה או רמות תשוקה ירודות ו- dyspareunia בשל atrophic vaginitis הגיוני להוסיף טיפול באסטרוגן. אולם, ב- WHI לא נמצא הבדל בתפקוד המיני בין קבוצת הפלסבו ובין קבוצת הנשים שטופלה באסטרוגן.

שימוש בנוגדי דיכאון

בקרב נשים המשתמשות בנוגדי דיכאון מדווח על הפרעה בתפקוד המיני בשיעור של 20 עד 60%. האחוזים גבוהים יותר כאשר מדובר על שימוש ב- SSRI ופחות ב- Bupropoin.

הועלה הרעיון להפסקת נטילת SSRI הפועלים לטווח קצר לתקופות קצרות כמו למשך סוף השבוע אולם אין זה מומלץ בשל חשש לתסמיני גמילה וכן סיכון ברמת היענות החולה לטיפול התרופתי בנוגדי דיכאון.

סיכום

הערכת נשים עם הפרעות בחשק ובתפקוד המיני כמו האישה שתוארה בהתחלה מתחילה בלקיחת אנמנזה ובדיקת ההפרעות המיניות של שני בני הזוג. כמו כן יש להעריך את מצבה הנפשי והדימוי העצמי של האישה, רגשות לגבי מערכות יחסים, היסטוריה רפואית והערכת תחושותיה בזמן הפעילות המינית.

בהתבסס על ניסיו ןקליני ומידע מצומצם ממחקרים שבוצע בנושא המאמר ממליץ על שילוב של טיפול התנהגותי קוגנטיבי ו- sex therapy. אם תוך כדי התהליך מאובחנות בעיות אישיות בין בני הזוג יש לטפל בהן ראשית כל לפני שימשיכו בתרפיה המינית.

נכון לעכשיו, בשל חוסר מחקרים מספקים ותופעות לוואי אין המלצה על הוספת טיפול תרופתי.

 למאמר

Sexual Desire and Arousal Disorders in Women, NEJM, Volume 354:1497-1506