הוריה המודאגים של בחורה בת 17 לוקחים אותה להיבדק אצל הרופא. הנערה שמעולם לא סבלה מבעית עודף משקל החליטה לרדת במשקל במהלך ששת החודשים האחרונים. משקל הנערה היה 52 ק”ג, גובהה 170 ס”מ, ה- BMI שלה 21. באמצעות דיאטה והתעמלות היא ירדה לאחרונה במשקלה בכ- 14 ק”ג, מה שהביא אותה לערך BMI של 16, ולהפסקת מחזור חודשי בארבעת החודשים האחרונים. היא מצידה מכחישה קיומה של בעיה כלשהי ודאגת הוריה, חבריה ומוריה מציקה לה. איך יש להעריך ולטפל בחולה זו?

הבעיה הקלינית:

אנורקסיה נרבוזה הינה הפרעת אכילה המתחילה בדכך כלל בגיל ההתבגרות והיא מאופיינת ע”י דיאטה נחרצת, לרוב מלווה בפעילות גופנית קומפולסיבית ובחלק מהחולים מלווה בהקאות עם או בלי התקפי זלילה (binge eating). התוצאה הינה ירידה במשקל. מאפיין אחר של המחלה כולל הפרעה בדימוי הגוף, רצון מוגזם לאבד עוד ועוד משקל וחשש לא רציונלי מעליה במשקל. 

השכיחות לתופעה בקרב נשים הינה 0.3 עד 1% וכעשירית מכך בקרב גברים.

הסיבה לתופעה מסתמנת כמולטיפקטוריאלית וכוללת גורמים כגון גנטיקה, מאפייני אישיות כגון פרפקציוניזם וקומפולסיביות, הפרעות חרדה, היסטוריה משפחתית של דיכאון והשמנה וכמו כן לחץ חברתי, משפחתי ותרבותי בהקשר להופעה חיצונית. כל אלו מובילים להערצה מוגזמת של רזון, תפיסה מעוותת של משקל ודימוי גוף והימנעות ממאכלים רבים.

ישנם קריטריונים אבחנתיים לאנורקסיה נרבוזה לפי ה- DSM VI ואלו כוללים:

1.  חוסר יכולת לשמור על משקל גוף המתאים לגיל ולגובה

2. חשש מעליה במשקל או מהשמנת יתר על אף היות החולה בתת משקל

3. הפרעה בתפישת ובדימוי הגוף או הכחשה של המצב והרזון הנוכחי

4. אמנוראה, הפסקת מחזור חודשי של לפחות שלושה מחזורים חודשיים.

אולם, גורמים רבים מסתפקים לשם הגדרת התופעה בירידה במשקל מתחת לאחוזון 85% ממשקל הגוף הנורמלי לגיל ולגובה וכן בקיום אמנוראה מעל לשלושה חודשים.

ישנם מספר הבדלים בין המאפיינים הדמוגרפיים והקליניים של חולי אנורקסיה נרבוזה העונים על כל הקריטריונים ובין חולים העונים על הקריטריונים פרט לאמנוראה בקרב נשים או פרט לירידה ברמות טסטוסטרון וליבידו בקרב גברים.

נהוג להגדיר לפיכך שתי קבוצות של חולי אנורקסיה נרבוזה:

הראשונה – קבוצה המגבילה את כמות המזון (restricting type) ו-השנייה –  קבוצה הסובלת מהתקפי זלילה והקאה (binging type). הקבוצה המקבילה מאופיינת בירידה ניכרת בצריכה הקלורית היומית, בד”כ 300-700 קלוריות ליום. לרוב קבוצה זו גם עוסקת בפעילות גופנית קומפולסיבית. הקבוצה הסובלת מהתקפי זלילה לעיתים צורכת כמויות קטנות של מזון ולעיתים מגיעה עד לצריכה של אלפי קלוריות בהתקף זלילה אחד. פעולת ה”טיהור” לאחר התקף זלילה שכזה הינה בדרך כלל הקאה או שימוש במשלשלים ולעיתים שימוש בכדורי דיאטה או דיורטיקה.

ישנם מצבים פסיכיאטרים רבים שלרוב מתקיימים במקביל לאנורקסיה נרבוזה. דיכאון מג’ורי או דיסטמיה קיימים ב- 50-70% מהחולים, הפרעות חרדה קיימות ב- 60% מהחולים והפרעה אובססיבית-קומפולסיבית – במעל 40% מהחולים. תיתכן במקביל צריכת אלכוהול או חומרים אחרים (עד 30% מהחולים) בעיקר בחולים הסובלים מהתקפי זלילה והקאה.

השילוב של הרעבה עצמית, הקאות ו/א שימוש במשלשלים ופעילות גופנית מוגזמת פוגמת כמעט בכל האיברים. הסימפטומים הנפוצים הינם אובדן רקמת שומן, אורתוסטטיזם, ברדיקרדיה, הפרעה במחזור החודשי והיפותרמיה. תיתכן הפרעה בבדיקות מעבדה ביניהם ערכי אלקטרוליטים ותפקודי תריס.

אם מדובר בחולים בגיל ההתבגרות בעיות בריאותיות אלו יכולות להמשיך הלאה לשנות בגרותם. בעיות לטווח הארוך כוללת אוסטאופניה ואוסטאופרוזיס; ייתכן גובה סופי נמוך מן המצופה וכמו כן קיים שיעור גבוה של שברי מאמץ בשנות ה- 20 לחייהם.

תיתכן גם הפרעה בתפקוד קוגנטיבי. במצב של הרעבה עצמית המוח מאבד חומר לבן ואפור. עליה במשקל יכולה להוביל להופעה מחדש של חומר לבן שאבד אולם אובדן החומר האפור עלול להישאר קבוע ובלתי הפיך. נשים שסבלו מאנורקסיה נרבוזה נוטות לסבול מהפלות חוזרות ומלידת תינוקות במשקל לידה נמוך.

שיעורי התמותה של חולי אנורקסיה נרבוזה בהשוואה לאלו של האוכלוסייה הכללית הינם גבוהים משמעותית יותר, כאשר סיבת המוות העיקרית הינה התאבדות (בהשוואה לאוכלוסייה הכללית).

חולים השייכים לקבוצה הסובלת מהתקפי זלילה והקאה צורכים אלכוהול או חומרים ממכרים אחרים נוטים למות מוקדם יותר מחולי אנורקסיה נרבוזה אחרים.

כמו כן, מקרי מוות רבים נגרמים מהפרעות קצב על רקע הרעבה עצמית ונטייה להקאות.

הסיכוי להתגבר על המחלה נמצא ביחס הפוך לחומרת הירידה במשקל ולקיום הפרעות פסיכיאטריות במקביל, בעיקר הפרעת אישיות הימנעותית  או אימפולסיבית.

ריפוי מלא וחזרה למשקל גוף נורמלי, קצב גדילה והתפתחות תקינים, הופעה מחדש של המחזור החודשי, התנהגות אכילה ודימוי גוף תקינים מתרחשים בכ- 50-70% מהמתבגרים.

מחקר פרוספקטיבי הדגים כי 75% מהחולים שקיבלו טיפול מקיף לא סבלו יותר מהפרעת אכילה גם 10 שנים לאחר הריפוי. עם זאת, הגעה לבריאות פיסית ונפשית מלאה בחולים אלו עלולה לקחת בין 5 ל- 7 שנים. התוצאות עגומות יותר בקרב מבוגרים הלוקים באנורקסיה נרבוזה. רק 25-50% מהם מתאוששים ונרפאים מן המחלה.

הגישה לחולה: האבחנה

האבחנה של אנורקסיה נרבוזה נעשית על בסיס אנמנזה (כולל מידע מבני המשפחה, חברים ומורים) המעידה על מגמת הרזיה, הגבלה קלורית ופעילות גופנית מוגזמת. בדיקה פיסיקלית עשויה להעיד על רזון מוגזם. הגדלה של בלוטות הרוק (“chubby cheeks” – לחיים שמנמנות), ארוזיות באמייל השיניים וצלקות בחלק הדורסלי של אצבעות היד יכולים להעיד על נטייה להקאות חוזרות.

אם החולה עונה על הקריטריונים המופיעים ב- DSM VI האבחנה נעשית ואין צורך לשלול גורמים אחרים לירידה במשקל.

אין צורך בבדיקות מעבדה מיוחדות על מנת לאבחן אנורקסיה נרבוזה אולם רצוי לבצע מספר בדיקות על מנת להעריך את מצב החולה. אלו כוללת רוטינה של ספירת דם, בדיקת שתן כללית, מדידת אלקטרוליטים, קריאטינין, thyrotropin, פוספט וערכי גלוקוז בצום.

בחולים עם נטייה להקאות רצוי לבדוק רמות עמילאז בדם; בחולים השוקלים פחות מ- 75% מהמשקל הרצוי יש לבדוק סידן, מגנזים, תפקודי כבד ולבצע אק”ג; בחולים שהיו בתת משקל מעל לתקופה של שישה חודשים יש לבדוק צפיפות עצם ובחולים עם תסמינים בלתי טיפוסיים כגון הלוצינציות, דלוזיות והפרעה קוגנטיבית יש לבצע CT ראש ו- MRI.

טיפול: לפי מחקרים תצפיתיים רבים נראה כי על הטיפול הראשוני באנורקסיה נרבוזה להתמקד בעליה מהירה במשקל. מאחר וחולים רבים אינם ששים לקבל טיפול יש חשיבות רבה לשיטות המעלות את מוטיבציית החולה בעיקר באמצעות הכרה במצבם ומוכנות לשינוי. בילדים ובמתבגרים המשפחה מהווה חלק בלתי נפרד מהיחידה הטיפולית.

בחולי חוץ היחידה הטיפולית כוללת רופא מטפל, פסיכיאטר או פסיכולוג המתמצאים באנורקסיה נרבוזה ותזונאי. יש לחנך את החולה ומשפחתו באשר למהות המחלה, הסיכונים הבריאותיים, טיפולים אפקטיביים והצורך במעקב הדוק.

יש לעקוב אחר החולה, בדרך כלל באופן שבועי, למען ניטור משקל וכן מדדים אחרים כמו ערכי אלקטרוליטים ןתפקוד קרדיווסקולרי.

בהתחלה מומלצת צריכה קלורית של 1,200 עד 1,500 קלוריות ליום עם עליה שבועית של 500 קלוריות למען עליה במשקל בין חצי לקילו אחד בשבוע.

ישנם חולים שיש צורך לאשפזם בבית חולים לצורך קבלת טיפול. למשל חולים מבוגרים השוקלים מתחת ל- 25% ממשקלם הרצוי או שיש להם במקביל הפרעה בריאותית או פסיכיאטרית חמורה; ילדים או מתבגרים המאבדים משקל במהירות ללא קשר לאחוז האובדן ממשקל הגוף;

וכן, מצבים של העדר מוטיבצית חולה לקבלת טיפול או חוסר תמיכה משפחתית (בעיקר במקרים של התעללות) ועוד. במקרים אלו התערבות מוקדמת יכולה למנוע הפרעות קצב או אובדן חומר קרוטיקלי. מחקרים תצפיתיים מעידים כי ישנה עדיפות לאשפוז חולים במחלקות המתמחות בטיפול בחולי אנורקסיה נרבוזה לעומת מחלקות רגילות.

ההאכלה מחדש: אין פרוטוקול תזונתי מוגדר שהוכח כעדיף על אחרים. המטרה היא להתחיל האכלה מחדש, כאמור, בערכים של 1,200-1,500 קלוריות ליום ולעלות ב- 500 קלוריות כל 4 ימים עד לערך של כ- 4,000 קלוריות ליום. האכלה מחדש משפרת אפטיות, עייפות ואובססיביות החולה באשר לאוכל. בילדים שימוש בזונדה קיצר את משך השהות בבית החולים אך אינו נהוג ורק לעיתים רחוקות יש צורך בשימוש ב- TPN לשם האכלת החולים.

בזמן ההאכלה מחדש יש לנטר את החולה בהדיקות. יש לעקוב אחר סימנים חיוניים ולשים לב בעיקר לבצקת היקפית ותפקוד ריאתי ולבבי.

ב- 6% מהמתבגרים המאושפזים בבית חולים אובחן סינדרום האכלה מחדש (refeeding syndrome) שנע בין בצקת קלה בגפיים תחתונות ועד הארכת QT, היפופוספטמיה, בלבול והפרעות נוירומוסקולריות. סינדרום זה שכיח בעיקר בחולים השוקלים מתחת ל- 70% ממשקל הגוף הרצוי והמקבלים הזנה ב- TPN או בזונדה.

מצבים הדורשים התייחסות מיידית כוללים שינוי במצב ההכרה, טכיקרדיה, אי ספיקה לבבית, כאב בטן לא טיפוסי, הארכת QT, רמות אשלגן מתחת ל- 3mmol לליטר ורמות פוספט מתחת ל- 0.8mmol לליטר.

העיקרון הוא עליה איטית ומתונה במשקל החולה דבר הגורר לעיתים אשפוז של עד שלושה חודשים בבית החולים. אצל חולים המשוחררים מבית החולים במשקל נמוך מהרצוי שיעור האשפוז מחדש גבוה יותר. להבראה מלאה יש להמשיך ולעקוב אחר החולים גם לאחר שחרורם מבית החולים.

התערבות פסיכיאטרית מיידית:

מחקרים שונים העידו כי טיפול ב- SSRI אינו יעיל מבחינת זירוז העלייה במשקל בקרב החולים המורעבים. מספר מחקרים הציעו כי טיפול במינון נמוך בתרופות אנטי פסיכוטיות אטיפיות עשוי לשפר את קצב העלייה במשקל אך אין לכך מספיק הוכחות.

מחקרים רבים הדגימו כי  עירוב משפחת החולה בטיפול משפר באופן ניכר את הצלחת הטיפול בעיקר בקרב חולים שהינם ילדים או מתבגרים מתחת לגיל 18.

Cochrane review שבדק 6 סוגים של פסיכותרפיה בקרב חולי אנורקסיה נרבוזה מצא כי אין מספיק מידע על מנת להמליץ על יתרונה של פסיכותרפיה מסוג מסויים או אחרת. כן הוכח כי פסיכותרפיה, בין אם פסיכואנליזה או תרפיה התנהגותית קוגנטיבית, מובילה לעליה במשקל, הופעה מחדש של המחזור החודשי בקרב החולות, ושיפור בתפקוד פסיכוסוציאלי, זאת בהשוואה לטיפול שגרתי המערב בד”כ חינוך ותמיכה רגשית.

לעומת זאת, המחקר הגדול ביותר של פסיכותרפיה שכלל כ- 80 חולים בוגרים לא מצא שיפור ניכר מבחינת מידת החלמתם של 60% מהחולים שטופלו.

חזרתה של המחלה:

לאחר שהוכח כי החולה מסוגל לשמור על משק מזון רצוי ועל הרגלי אכילה נכונה ניתן לעבור למעקב פחות הדוק. מחקרים הוכיחו כי חולים שנטלו SSRI נטו יותר לשמור על משקלם וחוו פחות סיפמטומים דכאוניים שנה לאחר מכן. בקרב חולים בוגרים טיפול התנהגותי קוגנטיבי, לעומת ייעוץ תזונתי, הוריד את שיעור החזרה של המחלה ובקרב חולים מתחת לגיל 18 נמצא כי ייעוץ משפחתי הוא שזה שמוריד יותר את שיעורי החזרה של המחלה.

אובדן צפיפות עצם

בחולים עם אנורקסיה נרבוזה ישנה המלצה למתן סידן וויטאמין D אם כי הטיפול אינו מתקן את הנזק השלדי הקיים. טיפול בגלולות אסטרוגן-פרוגסטין לא נמצא יעיל. כיום בודקים את יעילות הטיפול ב- IGF רה-קומביננטי, פקטורי גידול של עצם וביפוספונטים. שיקום תזונתי בזמן של גדילת העצם הינו אפקטיבי לתיקון אובדן העצם.

יש נושאים רבים שאינם ברורים בתחום הטיפול באנורקסיה נרבוזה. אלו כוללים התאמה של טיפול לחולים ספציפיים על בסיס מאפיינים קליניים; קביעת שיטות עדיפות להאכלה מחדש; הערכת הטיפול התרופתי האופטימלי שיוביל לעליה במשקל החולים וקביעת קבוצת החולים להם הטיפול הפסיכותרפי יהיה היעיל ביותר. הקושי נובע מכך שחולים רבים משתחררים לפני הזמן וקשה לעקוב אחריהם ועל כן יש צורך במחקרים נוספים לענות על כל השאלות שלעיל.

לסיכום, במקרה של חולה מתבגר כמו החולה שתוארה בהתחלה, הערכת החולה הראשונית מתבצעת על בסיס האנמנזה והבדיקה הפיסיקלית תוך כדי התייחסות לקריטריונים של אנורקסיה נרבוזה. יש לשים לב להיסטוריה של אובדן משקל, שינויים במחזור החודשי, שינויים בתזונה, הקאות או שימוש במשלשלים, התעמלות גופנית מוגזמת, התעסקות אובססיבית באוכל ובמשקל, דימוי גוף מעוות וקיומם של מצבים פסיכיאטריים אחרים במקביל.

יש לתחקר בני משפחה וחברים בעיקר כשמדובר בחולים צעירים שנוטים להכחיש את מצבם.

בהתחלה על החולה להיות מטופל ע”י הרופא המטפל. על הרופא המטפל לעבוד במקביל עם תזונאי ועם פסיכיאטר או פסיכולוג הבקיא ברזי המחלה.

הגישה הטיפולית צריכה להתמקד בחינוך החולה ומשפחתו באשר למחלה עצמה, הסיכונים המתלווים אליה, חשיבות הטיפול כולל נקיטת האמצעים לעליה במשקל וצמצום התנהגות פתולוגית. על תוכנית ההאכלה מחדש להיעשות בשיתוף עם המשפחה ותוך כדי התייעצות עם תזונאי.

יש להעלות את הצריכה הקלורית בהדרגה תוך שבוע או שבועיים כשהמטרה הינה עליה של חצי עד 1 קילו בשבוע. במסגרת המעקב אחר החולה יש למדוד את משקל החולה על אותו משקל לפחות אחת לשבוע.

במידה ויש אירועי הקאות, בצקות או סימפטומים של הפרעה  קרדיווסקולרית נדרש מעקב קליני ומעבדתי הדוק יותר אחר החולה.

על הטיפול לכלול פסיכותרפיה ומפגשים משפחתיים תדירים במטרה לטפח הרגלי אכילה נכונים ולצמצם את מצוקת החולה בנוגע לאוכל, משקל וצורת הגוף. על החולה להישאר בטיפול מעקב רפואי לפחות שנה-שנתיים לאחר החזרה לערכי משקל תקינים על מנת למנוע חזרה של המחלה. יש לשים דגש על טיפול פסיכותרפי, בעיקר התנהגותי קוגנטיבי ושימוש ב- SSRI במינון של 20-60 mg על מנת למנוע חזרה של המחלה.

אם החולה לא מצליח להעלות במשקלו לאחר שבועיים של טיפול או ממשיך לרדת במשקל יש לאשפזו עם עדיפות לאשפוז במחלקה מיוחדת המתמצאת בטיפול בחולי אנורקסיה נרבוזה.

למאמר