זה כבר 1000 שנים שחשיבותה של השינה ידועה, כמו גם ההשלכות של מחסור בה. נושא זה הוא אחד המאחרים להשלים את הפער בין הידע המחקרי הקיים לבין יישומו בשטח. ולמרות שנותר עוד רבות ללמוד בנושא, ברור הוא שהזיהוי הנכון והטיפול המתאים מביאים תועלת רבה לחולה.

מסקרים שונים שנערכו, עולה שהימצאות האינסומניה (Insomnia) נעה בין 5 ל35 אחוזים, פער זה נובע כמובן מהשונות בשיטות המחקר והשוני בין האוכלוסיות. בכל מקרה, ברור הוא, שקיים פער בין אלו המדווחים על הפרעות בשינה לבין אלו המוטרדים מכך, מחקר אחד מצא שרק רבע מהמדווחים על הפרעות שינה, אינם שבעי רצון משנתם. 

אך כדי לדייק יותר, נצטט מחקר שהשתמש בקריטריונים מחמירים יותר ודרש שלהפרעות השינה יהי גם ביטוי במהלך היום אז נמצא שהמצאות הפרעה זו עומדת על 10 אחוזים מהאוכלוסיה.

רוב הרופאים ערים לכך שאינסומניה נפוצה בקרב זקנים. אך בניגוד לסברה הרווחת יש מדענים הסוברים, שלא הגיל הוא גורם סיכון, אלא אובדן הפעילות ההדרגתי, חוסר שביעות הרצון מהחיים החברתיים, ונוכחותן של מחלות גופניות או נפשיות אחרות.

הפרעה בשינה נפוצה גם יותר בקרב נשים, בעלי השכלה נמוכה או מובטלים, גרושים או פרודים, חולים, ואלו הלוקים בדיכאון, בקרב הלוקים בהפרעות חרדה או במשתמשים לרעה בסמים.

להפרעות בשינה השלכות נוספות למעט התפקוד במהלך היום,  הולך ומתגבר הרושם שהפרעות שינה שאינן חולפות מגדילות הסיכון לתחלואה פסיכיאטרית. בעיקר דיכאון, הפרעות חרדה ושימוש בסמים.  אולם מחקרים אלו לא יכולים להסביר מהו הגורם ומהי הסיבה, כלומר האם הפרעת השינה גורמת להפרעה פסיכיאטרית או נלווית אליה.

כחומרת הפרעת השינה, כך מידת ההשפעה שלה ביום, הפרעת השינה פוגעת בתפקוד המקצועי, מפריעה לתפקוד הגופני והחברתי וכמובן גם בבריאות הנפשית. 

הפגיעה במהלך היום, מהפרעת שינה נחשבת כמשמעותית יותר מאשר זאת שמתוארת ע”י הלוקים בסוכרת, מחלת לב או דלקת מפרקים.  הלוקים באינסומניה, מדווחים על מחסור באנרגיה, ירידה בריכוז והפרעות בזיכרון.  יחד עם ההפרעות בתיפקוד מגיעה גם היעדרות רבה מהעבודה.

המשמעות מבחינת בריאות הציבור היא העול הכלכלי הנובע מהפרעה זאת, כמו גם הצריכה המוגברת של שירותי בריאות. העול הכלכלי לא נובע רק מהעלות הישירה של האבחון ועלות התרופות הדורשות מרשם או שלא, אלא גם עלות ההיעדרות מהעבודה, היעילות המופחתת, הנטיה לתאונות וגורמים נוספים.

במרפאה, הפרעת השינה מוגדרת ברגע שהמטופל מתאר תחושה סוביקטיבית של קושי בהירדמות או בשמירה על שינה, עוררות מוקדמת ושינה מוטרדת או לא מאוששת. מבחינה פרקטית, אין משמעות למדדים אוביקטיבים כמו זמן עד ההירדמות ויש להתייחס לבעיה מרגע שנחוותה ככזאת ע”י המטופל.

המרכיב העיקרי בההערכת ההפרעה היא אנמנזה מפורטת. יש להתמקד בשלילת מצבים פסיכיאטריים הניתנים לטיפול, הפרעות פיזיולוגיות כמו הפרעה נשימתית או תסמונת הרגליים חסרות המנוח, כמו כן יש לשאול לגבי צריכת סמים או שימוש בחומרים אחרים, השלב הבא שניתן לבצעו במרפאה הוא חקירת לוח הזמנים של מחזור הערות והשינה, והתמקדות בגורמים קוגניטיביים והתנהגותיים שהם עיקריים בהפיכת הפרעת השינה לכרונית.

מבחינת הגורמים הקוגניטביים התנהגותיים, יש לברר על טקסים הקודמים לשינה, כמו מאמץ גופני, שכלי או נפשי לפני השינה, התנהגות בעת ערות בלילה, כלומר האם המטופל נשאר במיטה או קם ומסתובב ולבסוף לגבי הרגלי אכילה לפני השינה או צריכת אלכוהול, קפה או סמים.

מבחינה קוגניטיבית, יש לשאול על קיום מחשבות שליליות כמו “אני לעולם לא אצליח להירדם”, מסיחים, כמו “אני צריך לישון לפחות שמונה שעות כדי לתפקד מחר”, או “אני צריך להישאר במיטה ולנוח אם אני לא מצליח לישון”, או ” אני חייב כדור כדי לישון”. כמו כן יש לבדוק האם קיימת קטסטרופיזציה (Catastrophication), כמו “אם אני לא יכול לישון אני לא יכול לתפקד… החיים שלי יתפרקו…”.

קיימות דרכים רבות להעריך את מידת ההפרעה, הפשוטה מכולן אך הסובייקטיבית ביותר היא יומן השינה. קיימים גם שאלונים מתוקננים להערכת ההפרעה ושאלונים ספציפיים על פי ההפרעה הנלווית. בדיקה במעבדת שינה, אינה נדרשת ברוב המקרים למעט אלו בהם מדווחת ישנוניות אמיתית פתולוגית, נחירות משמעותיות או עדים לדום נשימה, או במקרים מיוחדים, כמו בהפרעה תנועתית תקופתית של הגפה.

נזכיר שבאינסומניה צריכה להיות השפעה על היום, אם אין הפרעה בתפקוד היומי, אזי יתכן והאדם הוא בעל מחזור שינה קצר. נציין גם, שקיים פער בין תלונות המטופלים על עייפות, חוסר ריכוז, הפרעות בזיכרון ועוד, לבין הממצאים האובייקטיבים שבדקו תיפקודים אלו. וגם נחזק את שנאמר קודם, כאשר מתוארת יישנוניות, כלומר הירדמות במהלך היום, יש מקום להמשך בירור למצבים אחרים הדורשים טיפול.

הזכרנו גם שבניגוד לעמדה הטוענת שהפרעת השינה גורמת להתפתחות הפרעות פסיכיאטריות, קיימת עמדה הפוכה שגורסת שההפרעה הפסיכיאטרית, היא אשר גורמת להפרעת שינה.

בהערכה הפיזיולוגית של לוקים בהפרעת שינה, נמצא דוקא מצב של עוררות יתר, עליה בקצב הלב, חום הגוף ופעילות אלקטרומיוגרפית (Electro Myo Graphic). המדד המטבולי של אנשים עם הפרעת שינה עולה בעוד באנשים שמהם נמנעה שינה, אין זה כך.

הטיפול המוצלח בהפרעת שינה דורש הבנה של הגורם המצית, Percipitating factor ושל הגורם המשמר, Perpetuating factor. רוב ההפרעות החדות או הנמשכות זמן קצר, קשורות למצב, כלומר למחלה או למתח נפשי. ואז, אין צורך בהמשך ההערכה, ויש להביא להקלה על המתח, הדרכת המטופל ולימוד היגיינת שינה ובמקרה הצורך אף שימוש בכדורי שינה.

התפתחות של אינסומניה כרונית היא מסובכת יותר, וקיימים מודלים רבים המסבירים הפיכת הפרעה זאת לכרונית. נתאר אחד מהם, בו מוצע שאנשים עם נטייה פסיכופיסיולוגית (Psycho Physiologic) מסוימת, הגורמת למצב קבוע של עוררות יתר, מועדים ללקות בהפרעות שינה. 

גורמי עקה, כמו מאורע רפואי, מחלה פסיכיאטרית, מעבר בין אזורי זמן, שינו או לחץ חברתי, תעסוקתי או נפשי, יכולים להחמיר את ההפרעה ולהפכה למשמעותית, החולה הופך יותר מתוסכל, חרד ועצבני.

שינויים אלו גורמים לעוררות גדלה והולכת אשר מחמירה את הפרעת השינה.   התנהגות לא מסתגלת, או מאל-אדפטיבית (Mal Adaptive), כמו הגדלת זמן הערות במיטה, גורמת להתרגלות הקושרת בין מיטה לערות.  

לעיתים, הדאגה המוגזמת לגבי ההשפעה של הפרעת השינה על מהלך היום, מחמירה עוד את המתח.כאמור, גורמים משמרים אלו יכולים לגרום להפיכת המצב לכרוני, בלא קשר לגורם שהחל את האינסומניה

.

בין הטיפולים באינסומניה כרונית, נמצא את האנטי היסטמינים (Anti histamine), שאינם דורשים מרשם, או את הבנזודיאזפינים (Benzodiazepines), את נוגדי הדיכאון המיישנים, הנוירולפטיקה (Neuro Leptics), מלטונין (Melatonin), ותכשירים צמחיים כמו הולריאן (Valerian).  הטיפול התרופתי נשאר הנפוץ ביותר למרות דאגה רבה הקיימת לגבי היעילות בטיפול ממושך, התרגלות, סבילות, וסיבוכים אפשריים בעיקר בקשישים.   

מנגד, עומדות תוצאות מחקרים רבים המראים שדוקא הטיפולים הלא תרופתיים הם אלו אשר מספקים תועלת ממושכת, לבד או בשילוב עם תרופות. נזכיר, שרוב המחקרים שבדקו טיפול תרופתי נמשכו לא יותר מ-6 שבועות.

בקליניקה לרוב הטיפול המשולב, למרות שאין מספיק מחקרים כדי לתמוך בגישה זאת.

נתאר מספר מהשיטות הלא תרופתיות: הראשונה, נקראת Stimulus Control therapy, המטופל מודרך ללכת לישון רק כשהוא עייף, לשמור על זמני יקיצה כמתוכנן מראש, להימנע מהפסקות שינה במשך היום, להשתמש במיטה רק לשינה, ואם הוא לא מצליח להירדם תוך 20 דקות עליו לצאת מהמיטה, לעסוק בפעילות מרגיעה ולחזור רק כשמרגיש עייף בשנית.

יש לחזור על רצף זה עד להירדמות. גישה שניה היא הגבלת שינה, אשר בודקת עפ”י יומן שינה את זמן השינה הממוצע, ולאחר מכן מחשבת את היחס בין זמן השינה מתוך זמן השהיה במיטה.

אם יחס זה גדול מ-90% כלומר רוב הזמן במיטה מוקדש לשינה, אזי יש להגדיל את זמן השינה ברבע שעה ואם יחס זה קטן מ-80% יש להקטין את משך השינה ברבע שעה.

גישה נוספת היא הגישה הפרדוקסלית בה מוסבר למטופל שעליו להשאר במכוון ער, ובכך להקטין את חרדת הביצוע, אשר מפריעה להרדמות. ולבסוף, שיטה אחרת היא הרפיית שרירים מתקדמת, בשיטה זאת, מודרך המטופל לעבור לאורך הגוף ולמתוח ואז להרפות קבוצות שרירים, תרגיל המביא להרפיית המתח, והקטנת העוררות הקשורה בחרדה.

שיטות נוספות עליהן לא נרחיב, הן הביו-פידבק, הטיפול הקוגניטיבי הדימיון המודרך, המדיטציה וההיפנוזה עצמית.

בטיפול התרופתי, באינסומניה ראשונית, הטיפול הוא תסמיני ועיקרו היפנוטים מקבוצת הבנזודיאזפינים, והיפנוטים אחרים כמו הזולפידם (Zolpidem), הידוע בארץ בשם סטילנוקס או זודורם (Stilnox, Zodorm), זלפלון (Zaleplon) המוכר בשם סונטה (Sonatat) וזופיקלון (Zopiclone) הנקרא אימובן (Imovane).

תרופות אלו יעילות בהפחתת תסמיני האינסומניה החדה, אך יעילותם באינסומניה כרונית, אינה ברורה.  הדאגה מהסיכון להתמכרות, תלות, תופעות הלוואי, וההשפעות במהלך היום, הובילו רופאים רבים לטפל בנוגדי דיכאון כמו האמיטריפטילין (amitriptyline) המוכר בשם אלטרול (Elatrol), טרוזודון או דוקספין (Doxepin) המוכר בארץ בשם ג’ילקס (Gilex). אך למעשה המחקרים הקיימים בטיפולים אלו קבעו יעילות לטיפול לזמן קצר בלבד. ומספר רב של שאלות נשאר לגבי יעלות טיפול זה לזמן ממושך ותופעות הלוואי הכרוכות בטיפול זה.

לגבי הטיפול הממושך, רק אם יוכח שהתועלת בטיפול בבנזודיאזפינים, לזמן ממושך, עולה על הנזק מהשימוש בהם, אזי תזכה שיטת טיפול זו בתמיכה כוללת.

אולם בינתיים, רוב הגופים ממליצים על שימוש זהיר, ואילו ה-NIH, מציע לא להשתמש בהיפנוטים-סדטיבים לתקופה העולה על 4 עד 6 שבועות.

ובכן,בהעדר מחקרים מקיפים, נסכם שהטיפול בהיפנוטים, ינתן לתקופה קצרה של שבועיים עד שישה במקרה בו הפרעת השינה היא תגובתית למאורע כלשהו, ואילו לתקופה של שבועיים עד שישה חודשים במקרים של אינסומניה ראשונית או מישנית לדיכאון מטופל.

יש לנסות להשתמש בתרופות הפועלות מהר ומשפיעות לזמן קצר במקרים של קשיים בהרדמות, גם כדי להמנע מהשפעה ביום למחרת.  אך יש לזכור שהסיכוי לריבאונד גבוה ביותר עם התרופות המשפיעות לזמן קצר ביותר.כנראה ששימוש לסירוגין בתרופה עדיף על שימוש קבוע.

התוויות נגד כוללות, היסטוריה של שימוש לרעה בחומרים, הריון והנקה, עבודה שאינה מאפשרת ירידה בעירנות ודום נשימה בשינה שאינו מטופל. 

התועלת מתרופות אחרות, עדיין צריכה להבדק במחקרים קליניים נוספים.

נסכם בכך שנותר עוד לבדוק מהו המשלב הטיפולי המיטבי מכל הטיפולים שהוצגו, ולאיזה מצב קליני כל משלב מתאים. אך חשוב מכל יש להשקיע בהדרכת הרופאים לגבי הזיהוי וההערכה של אינסומניה כרונית. יש להמשיך ולחקור את הטיפולים השונים ולעודד הטמעתם של הטיפולים הלא תרופתיים.

למאמר