עד לא מכבר, הרציונל לטיפול ארוך טווח בתרופות המקובלות במחלת טרשת נפוצה היה מבוסס על עדויות שהראו כי הטיפולים יכולים להאט את קצב התקדמות המחלה ואת קצב התקדמות הנכות. בנוסף הונח שתוחלת החיים של מאובחני טרשת נפוצה קרובה לזו של האוכלוסייה הכללית. אולם, המחקרים האחרונים בתחום מראים שלחולי טרשת נפוצה יש תוחלת חיים קצרה בכ- 7 עד 14 שנים פחות (1,2) . נתון זה הינו גבוה בהשוואה למחלות כרוניות אחרות כמו מחלות קרדיווסקולריות ומחלות מערכת עיכול (3).

עד עתה, לא הוצגו נתונים ארוכי טווח שהדגימו יתרון הישרדותי למטופלים בתרופות המשנות את מהלך המחלה כמו אינטרפרון ביתא (בטאפרון, רביף ואוונקס) וגלטירמר אצטט (קופקסון).

כיום, גוברת החשיבות להתייחסות לנושא ההישרדותי כחלק מהיתרונות המוכחים של יעילות הטיפול לטווח הארוך.

שיעור התמותה במחלות שונות ניתן להערכה כזמן ההישרדות מרגע אבחון המחלה עד למוות, או על ידי מדידת תוחלת החיים באופן כללי. אולם יחד עם זאת, חשוב לזכור כי כאשר מדובר בטרשת נפוצה ישנה השפעה למהלך המחלה (התקפי- הפוגתי, משני- מתקדם או פרוגרסיבי ראשוני) להשפעה על הסיכון לתמותה.

בין 50 ל- 70 אחוזים ממקרי המוות בקרב חולי טרשת נפוצה משויכים באופן ישיר למחלה. טרשת נפוצה יכולה לגרום לסיבוכים מערכתיים בשלבים המתקדמים של המחלה העלולים להוביל למוות. בנוסף, ככל שגיל המטופל עולה, כך עולה הסבירות למחלות כרוניות כמו מחלות לב וסרטן שיש להן השפעה ישירה על הסיכון ההישרדותי (4).

במאמר שסקר מספר מחקרים היסטוריים דווח על זמן ממוצע של 35 שנים מזמן גילוי המחלה ועד למוות (5). שיטות המחקר בעבודות אלו מוגבלות עקב מספר מטופלים נמוך, רמת אימות נמוכה, השפעות גנטיות, דמוגרפיות וגורמים תרבותיים. יחד עם זאת מחקרים אלו תרמו לגוף הראיות ההולך וגדל לגבי השפעות ארוכות טווח במחלת טרשת נפוצה.

מספר מחקרים ארוכי טווח בדקו משתנים במחלה (כמו מגדר, גיל אבחון המחלה, מצב המחלה ההתחלתי, סוג המחלה) בניסיון לקבוע דפוס שיכול לנבא את התקדמות דרגת הנכות במחלה

(6). נתונים היסטוריים מראים כי גברים נוטים פחות לחלות בטרשת נפוצה בהשוואה לנשים, אולם אצל גברים נמצא מהלך מחלה מתקדם יותר. יחד עם זאת, נמצא לאחרונה כי בקרב נשים וגברים הגיל הממוצע המחייב הסתייעות במקל הליכה הינו דומה (7).

אבחון טרשת נפוצה בגיל מבוגר יותר קשור בפרוגנוזה פחות טובה. אולם, כאשר לוקחים בחשבון את הגיל שבו המטופל יגיע לדרגת נכות EDSS 6, לגיל מאוחר יש אור חיובי יותר, כך שמטופלים מבוגרים מגיעים לרמה זו של נכות בשלב מאוחר יותר בחיים בהשוואה לצעירים (7).

במחקר שנעשה בנורבגיה הושוותה ההישרדות באוכלוסיה בריאה לזו של חולי טרשת נפוצה. נמצא יחס תמותה גבוה פי יותר מ 5 מהצפוי ללא מחלה כאשר אבחון המחלה נעשה מתחת לגיל 20, בעוד שכאשר אבחון המחלה נעשה מעל גיל 60, נמצא יחס תמותה גבוה אך במעט (פי 1.2 מהצפוי ללא מחלה) (1)

.

הגורמים המרכזיים המשפיעים על ניבוי הישרדות בטרשת נפוצה הינם:

• הימצאות מחלה פרוגרסיבית – מתקדמת
• דרגת הנכות פיזית/ מנטלית לאחר שנתיים ו- 5 שנים ממועד האבחנה
• שיעור הישנות התקפים בשנה הראשונה והשנייה למחלה
• משך זמן קצר עד להופעת התקף שני

נתונים אלה עשויים לתרום לתכנון ארוך טווח עבור חולי טרשת נפוצה, לניהול מתאים של אורח החיים, תוך תכנון המשפחה וסוגיית התעסוקה.

במחקר שפורסם לאחרונה בקונגרס ה-26 של הוועדה האירופית לטיפול ומחקר בטרשת נפוצה (9) הוערכו מחדש נתוני ההישרדות והנתונים הקליניים של חולים שהשתתפו בניסוי המקורי

באינטרפרון ביתא (בטאפרון) לפני 21 שנים בצפון- אמריקה.

במחקר המקורי חולקו באופן מקרי 372 חולי טרשת נפוצה מסוג התקפי- הפוגתי ל- 3 קבוצות. 125 חולים קיבלו בטאפרון במינון נמוך (50 מק”ג), 124 חולים קיבלו בטאפרון במינון המקובל כיום (250 מק”ג) ו- 123 חולים קיבלו תרופת דמה (פלסבו) למשך שנתיים (10).

ניתן להשוות בין 3 זרועות המחקר מכיוון שלא היו הבדלים מהותיים בנתוניהם הבסיסיים.

מחקר מעקב ראשון התבצע לאחר 16 שנים ובדק 260 חולים מהמחקר המקורי.

ממצאים עיקריים ממחקר 16 שנות מעקב (8):

רמת הישרדות נמצאה גבוהה יותר בקרב מטופלי בטאפרון במינון המקובל כיום, בהשוואה למינון הנמוך ולקבוצת הפלסבו.

נמצא יתרון לטובת טיפול מוקדם בבטאפרון מבחינת אחוזי ההישרדות

לא נמצאו תופעות לוואי שלא היו מוכרות עם החשיפה ארוכת הטווח לטיפול בבטאפרון

בעקבות מחקר 16 שנות המעקב, הוחלט לבצע מחקר מקיף יותר שבדק את ההישרדות של כלל המטופלים במחקר המקורי לאחר 21 שנות מעקב.

למחקר המעקב של 21 שנים גויסו כל 372 המטופלים מהמחקר המקורי שהסתיים בשנת 1993. מאז המטופלים נמצאו תחת מעקב הרופא המטפל. בממוצע המטופלים קיבלו 1.4±3.3 שנים טיפול מקבוצת התרופות משנות המחלה DMT (disease modifying therapy).

במחקר המעקב 21 שנים נאספו נתונים לגבי 366 מטופלים מתוך 372 מטופלים מקוריים (מעל 98% מהמשתתפים נמצאו). נתונים אלו הינם חסרי תקדים בקרב מחקרים במחלת טרשת נפוצה ותורמים לחוזקו של המחקר.

במחקר המעקב של 21 שנים נמצא כי חולים שטופלו מוקדם יותר באינטרפרון בטא 1b (בטאפרון) נמצאו בסיכון מופחת של 39.3% לתמותה בהשוואה לחולים שקיבלו תרופת דמה בשנים הראשונות לטיפול (p = 0.027). משמעות עוצמת השפעת הטיפול בבטאפרון על שיעור הישרדות החולים היא כי על כל שמונה חולים (NNT=8) שמטופלים מוקדם בבטאפרון, ניתן למנוע מקרה מוות אחד בהשוואה לפלסבו. (NNT- number needed to treat – מס’ החולים שיש לטפל בהם על מנת למנוע מקרה אחד של תוצאה בלתי רצויה).

נתונים אלו מאשרים מחדש באור חיובי את יחס סיכון/ תועלת של הטיפול באינטרפרון ביתא 1b (בטאפרון) לאחר שני עשורים של ניסיון (9).

לסיכום, בקרב חולי טרשת נפוצה קיים סיכון מוגבר לתמותה מסיבות מגוונות. הסיכון קיים לאורך השנים גם על רקע נוכחות מחלות כרוניות נוספות של הגיל המבוגר.

לראשונה בתחום טרשת נפוצה מדגים מחקר מעקב של 21 שנים את היתרון ההישרדותי הקיים לטיפולים המשנים את מהלך המחלה. הנתונים החדשים שהוצגו כאן מראים באופן חיובי יתרון משמעותי לטיפול מוקדם באינטרפרון ביתא (בטאפרון) בהשוואה לטיפול בפלסבו לשנים אחדות בלבד בראשית הדרך. משמע, את שאבד לא ניתן להשיב, ובמקרה הזה לטיפול המוקדם יש השפעה ארוכת טווח גם מבחינת הישרדות המטופל.

טרשת נפוצה היא מחלה כרונית הדורשת טיפול לכל החיים, כך שחולים הלוקים בה זקוקים לתכשירים בעלי השפעה ארוכת- טווח עם פרופיל בטיחותי שאינו מכביד ואינו גורם לתופעות לוואי מסוכנות ובלתי הפיכות.

1. Torkildsen NG et al. Mult Scler. 2008.

2. Brønnum-Hansen H et al. Brain. 2004

3. DeMarco R et al. Diabetes Care 1999.

4. Brønnum-Hansen H et al. Int MS Jnl. 2006.

5. Degenhardt A et al. Nat Rev Neurol 2009.

6. Weishenker G et al. Brain 1991.

7. Tremlett H et al. Neurology 2010.

8. Reder AT et al. Neurology 2010.

9. Reder AT et al. P 903 ECTRIMS 2010.

10. IFNB MS Study Group. Neurology 1995.