בכנס של European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2010 Meeting בשטוקהולם, שבדיה בשבוע שעבר קבעו מומחים, ביניהם Dr. John Betteridge מלונדון שיש לתת סטטינים לכל חולי הסכרת (סוג 1 ו 2) מעל לגיל 40 שנה.  הוא סיפר בכנס שה LDL בחולה הסכרתי הוא מאוד אטרוגני. מחקרים כמו (1) Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) הוכיחו את היעילות של הסטטינים בחולי סכרת. במחקר CARDS, מתן של אטורסבטטין (ליפיטור) 10 מ”ג ליום בחולי סכרת סוג 2 בגילאים 40-75 ללא היסטוריה של מחלות קרדיווסקולריות ידועות וללא LDL גבוה, גרם לירידה של LDL ב 40% וירידה של כ 37% באירועים קרדיווסקולרים ולירידה דרמטית בשבץ המוחי במעקב של 4 שנים. מידע זה אף מתחזק בעיקבות התוצאות של המטאנליזה של

ה-(2,3) Cholesterol Treatment Trialists Collaboration שהראה שסטטינים יעילים בהורדת אירועים קרדיווסקולרים גם נשים סכרתיות (סוג 1).

בניתוח (4) של עלות/תועלת של מניעה ראשונית של אירועים קרדיווסקולרים בחולים ממחקר CARDS נמצא שטיפול בחולי אלה הוא מאוד COST-EFFECTIVE אף לפי מדדים של ה National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) .

במטאנליזה שפורסמה לאחרונה בעיתון British Medical Journal (5) ובדקה השפעת מתן סטטינים בנבדקים ללא נוכחות ידועה של מחלה קרדיווסקולרית אך עם גורמי סיכון קרדיווסקולרים, נכללו 70,388 נבדקים מתוך 10 מחקרים פרוספקטיבים, רנדומלים ומבוקרים היטב, מתוכם 23,681 (34%) נשים ו 16,078 (23%) סכרתיים, ממוצע מעקב 4.1 שנים.  הטיפול בסטטינים היה קשור ב 12% ירידה בתמותה מכל סיבה, ב 30% באירועים וסקולרים עיקריים וב 19% ירידה של אירועים צרברו–וסקולרים עיקריים. יתר על כן, הטיפול בסטטינים לא היה מלווה בעליה בסכנה לממאירות. תוצאות אלה הינן המשך לממצאים בפירסומים קודמים המצביעים על יעילות דומה של סטטינים במניעה שניונית (2,6). באנליזה זו נכללו גם מחקרים עם אחוז גבוה של נשים וסכרתיים ולא נמצא הבדל בתוצאות בין נשים לגברים וכן בחולים עם או ללא סכרת.

במטאנליזה של 25 מחקרים (6) עם 155,613 חולים, 6,321 תמותה וסקולרית, 23,791 אירועים וסקולרים עיקריים, 11,357 אירועים כליליים עיקריים ו 4,717 שבץ מוחי נמצא שעבור כל הורדה של 25 מ”ג% ב LDL, הירידה היחסית [relative risk (95% CI)] לתמותה וסקולרית

היה 0.89 (0.87-0.92), לאירועים וסקולרים עיקריים 0.86 (0.84-0.88), לאירועים כליליים עיקריים 0.84 (0.82-0.86) ושבץ מוחי 0.90 (0.86-0.94).  נתונים אלה מחזקים את הנתונים הקודמים מה (2,3) Cholesterol Treatment Trialists Collaboration.

אולם כידוע טיפול “אגרסיבי” יותר (קרי: במינון גבוה יותר) עם סטטינים בחולים סכרתיים עם מחלת לב כלילית עשוי להפחית באופן משמעותי אירועי לב עתידיים. במחקר Treating to New Targets (TNT), טיפול עם ליפיטור 80 מ”ג ליום לעומת 10 מ”ג ליום הפחית אירועים קרדיווסקולרים עיקריים ב 25% במעקב חציוני של 4.9 שנים (7).

לחזור ל Dr. John Betteridge שסיכם בכינוס בשטוקהולם את הצד הפרקטי/קליני. לדבריו הוא רואה הרבה חולים סכרתיים בקליניקה שהטיפול בסטטינים הופסק באופן לא שקול ע”י החולה עצמו או ע”י הרופא המטפל. החולים “מופצצים” במידע רב בעיקר בנושא של סכנות פוטנציאליות שעלולים לגרום הסטטינים [דומה למה שדיווחנו בעבר (8)], מספר Dr. John Betteridge, אולם הוא מדגיש שהסטטינים בטוחים אם משתמשים בהם באופן מושכל ומונעים תגובה בין התרופות. לדעתו, הבעיה עם החולים שמגיעים עם כאבי שרירים אבל עם CPK תקין שקורה בערך ב 15% מהחולים. במחקר CARDS, ל 23% מהחולים שטופלו בליפיטור היו תופעות לוואי לעומת 25% מאלה שקיבלו פלצבו. לכן מדגיש  Dr. John Betteridge שעל הרופא המטפל לנסות ולשכנע את החולה שתופעות הלוואי הן קרוב לוודאי לא תוצאה של הטיפול בסטטינים ויש לחפש סיבות אחרות, ויש לעשות כל מאמץ בחולים אלה לשכנע אותם עד כמה חשוב להמשיך וליטול את הסטטינים.  במיקרים ולא ניתן לפתור את הכאבים, הפתרון להפחית את מינון הסטטינים, יתכן ובשילוב של אזיטרול.

לסיכום לאור תוצאות המחקרים הנ”ל יתכן ויש מקום להרחיב את ההנחיות של האיגודים המקצועיים לאפשר מתן סטטינים למניעה ראשונית של מחלות קרדיווסקולריות גם לגברים ולנשים סכרתיים (מעל גיל 40 שנה) ללא מחלת לב מוכחת וללא רמות גבוהות של ליפידים.  יתכן ולאור המחקרים הנ”ל עוד יהיה מקום לשקול שוב את שהצענו לפי עשור שנים להכניס את הסטטינים למי השתיה בישראל…

(*) פרופ’ שכטר הוא קרדיולוג בכיר ומנהל היחידה למחקרים קליניים, מרכז הלב ע”ש לבייב, מרכז רפואי ע”ש שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה ע”ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב.

References