אחד האתגרים הגדולים ביותר שאיתם מתמודדים בעולם הרפואה הוא התאמת מינון תרופות למטופלים. אמנם ישנם פרוטוקולים מסודרים, הנחיות וחישובים שונים, אך אלו פונים למכנה ממוצע של מטופלים, תוך כדי לקיחת סיכון של חשיפת יתר או תת מינון לתרופות במטופל הפרטני. שירות הפועל במרכז הרפואי רמב”ם מאפשר להתגבר על המכשול הזה, תוך כדי התאמת מינוני התרופות למטופלים באופן אישי.

“פרמקוקינטיקה, כלומר התחום המתאר את ריכוזי התרופות בגוף לאורך זמן לאחר מתן התרופה, מיושמת יותר ויותר ברפואה הקלינית”, מסביר פרופ’ דניאל קורניק, מנהל המערך לפרמקולוגיה וטוקסיקולוגיה קלינית בקריה הרפואית רמב”ם, “השיטות הישנות של מתן מינון קבוע לכל המטופלים הולכות ומפנות את מקומם לתפיסות חדשות, ואנו רואים איך יותר ויותר מרכזים בעולם מצטרפים לגישה הזו”.

הרעיון שעומד מאחורי מגמת השינוי הוא הקושי הבסיסי בשיטות הקיימות לקביעת המינון המתאים ביותר לחולה הפרטני. השיטות הקיימות מתאימות את מינוני תרופות לפי משקל או שטח גוף החולה. שיטות אלו אומנם מתחשבות בגודל החולה, אך לא לוקחות בחשבון הבדלים אחרים שקיימים בין חולה לאחר, כולל יכולת הפינוי של התרופות, מגדר, שינויים גנטיים ועוד. ולכן, על אף התאמת מינוני התרופות למשקל או שטח גוף, עדיין צפויה שונות גדולה בין חולה לאחר בריכוזי התרופה המתקבלים בדם ולכן גם לשונות ביעילות ובסיכוי לתופעות לוואי בין חולה לאחר.

“הדרך הטובה ביותר לתת תרופה בצורה מדויקת ויעילה, היא באמצעות מדידה של ריכוזי תרופות שונות בדם. על פי תוצאות הריכוזים הללו והבנת השפעות התרופה על המטופל באופן אישי, ניתן להתאים את המינון בצורה טובה יותר במחזור הטיפול הבא”, מפרט פרופ’ קורניק את התהליך, “במחלות כמו סכרת ולחץ דם, כאשר לא חייבים להגיע להשפעה מקסימלית של התרופה מיד מתחילת הטיפול, אנחנו יכולים להתחיל את הטיפול במינון נמוך, ובהמשך מעלים או מורידים מינויים בהתאם לתגובה של המטופל. אבל מה קורה כשיש צורך להגיע להשפעה מירבית מיד עם תחילת הטיפול, כמו במצבים של מתן אנטיביוטיקה שיכולה להציל חיים בזיהום חריף או במצבים של טיפול כימותרפי? שם אנחנו נדרשים לעבוד באופן יותר מאומץ כדי לדייק את הטיפול התרופתי. ברמב”ם מבצעים את התהליך הזה עבור מגוון תרופות וכעת אנחנו עובדים על פיתוח היכולות המעבדתיות שלנו כדי להמשיך ולהרחיב את המאגר”.

יושבים ומחשבים לכל מטופל את הטיפול שלו
הנושא, שעדיין נמצא בתחילת דרכו, נידון במסגרת הכנס השנתי הבינלאומי של המערך ההמטו-אונקולוגי לילדים בביה”ח “רות” לילדים ברמב”ם. הכנס, שהתקיים לאחרונה, איגד מומחים ישראליים ואירופאים, סקר סוגיות טיפוליות שונות, חידושים וכלל דיונים מקצועיים.

הרצאתם של פרופ’ קורניק ועמיתתו ד”ר רזאן סכראן, רוקחת קלינית בכירה העובדת מול אונקולוגית ילדים ברמב”ם, התמקדה בקבוצה מאתגרת במיוחד של מטופלים בני שנתיים ומטה: “במקרה של קבוצת הגילאים הזו ישנם תהליכים נוספים שקורים, כאשר מדובר בהשפעת תרופות”, אומרת ד”ר סכראן, “מעבר לנתונים של גודל הגוף (משקל/שטח גוף), פה צריך לקחת בחשבון תהליכי הבשלה של מערכות הגוף שמפנות את התרופות, כמו כליות וכבד, ופועלות בקצב אחר מאשר בילדים גדולים יותר ובוודאי במבוגרים.

כשבאים לתת תרופות אונקולוגיות שונות, ובמיוחד כימותרפיה, לילדים כל כך קטנים, הדרך הטובה ביותר היא להשתמש במודלים מתמטיים שלוקחים בחשבון את כל המורכבות הזו. במטופלים אלה, שיטה הנקראת שיטה אלומטרית עם התאמה לתהליכי הבשלה, מוצאת את המינון האופטימלי לתינוק בצורה מדויקת יותר מאשר שיטות המקובלות. לתרופות מסוימות ובמטופלים מורכבים, אנחנו נמדוד את ריכוז התרופה בדם או נצבע בדיקות גנטיות (במידה ומתאפשר) בכדי להתאים את המינון של התרופה באופן אישי.
“יש לי למשל מטופל בן כמעט שנתיים, שנמצא אצלנו כבר כמה חודשים”, מסביר ד”ר סכראן, “הוא אמנם כבר לא תינוק קטן על פי גילו, אבל נמצא בתת משקל וממשיך לאבד ממשקלו. עבור מטופל כזה, החישוב הנהוג לא יתאים. עבור כל מקרה כזה אנו מקיימים דיונים משותפים תקופתיים, לפני כל מחזור טיפולי, בהשתתפות הרופאים המטפלים במחלקת אונקולוגיה ילדים וצוות היחידה לפרמקולוגיה קלינית, בכדי להתחשב בשיקולים ובדעות השונות ולהגיע להחלטה מושכלת על משטר הטיפול”.

על יתרונות השיטות השונות הנהוגות ברמב”ם, יכולה להעיד ד”ר שפרה אש, מנהלת המערך ההמטו-אונקולוגי בילדים בביה”ח: “מדובר בהשקעה אדירה במטופלים שלנו”, היא אומרת, “דיונים ארוכים ומקיפים על המקרים השונים, בחינה של היסטוריה רפואית מול ספרות רפואית, הצלבת חישובים ובדיקות והתחשבות באגרסיביות המחלה או אגרסיביות הטיפול לפי הצורך. כל אלו נלקחים בחשבון כאשר המומחים שלנו עובדים על מינוני התרופות השונות. זהו כלי חשוב להתמודדות עם האתגרים הרפואיים שאנו עומדים מולם”.

כאמור, כבר היום קיימים תחת השירות הפרמקוקינטי ברמב”ם טווח גדול של מודלים להתאמת תרופות שונות באופן אישי, ביניהן תרופות נגד זיהומים ע”י חיידקים, פטריות, ווירוסים (כגון אנטיביוטיקה), אונקולוגיות, ואפילו בדיקות גנטיות, לצד שימוש רחב בשיטה האלומטרית עם התאמות שונות. לדברי המומחים לתרופות, מדובר בכלים מתקדמים התורמים לבטיחות ויעילות השימוש בתרופות, בעיקר בילדים, באופן משמעותי. “יש צורך בהשקעה בכוח אדם מיומן, בפיתוח יכולות מעבדה ומשאבים נוספים הדרושים להרחבת התחום והפיכתו לחלק בלתי נפרד מהפרוטוקולים הטיפוליים הבינלאומיים”, אומרים פרופ’ קורניק וד”ר סכראן, “זה העתיד, והוא כבר כאן”.

פרופ’ דניאל קורניק וד”ר רזאן סכראן.
צילום: הקריה הרפואית רמב”ם.