מאת ד”ר בן פודה שקד

ממחקר חדש אשר פורסם בגיליון ספטמבר של ירחון Archives of Otolaryngology-Head and Neck Surgery עולה כי הזרקת Botulinuim Toxin לבלוטות הרוק הינה שיטה יעילה לשליטה בריור בילדים עם הפרעות נוירולוגיות.

החוקרים מדווחים כי הזריקות היו קשורות בירידה משמעותית בריור כפי שהוערך באמצעות תצפית ישירה ומדדי Visual Analog Scale (VAS) אשר מולאו בידי המטפלים, כשההשפעה נמשכה פרק זמן חציוני של 22 שבועות בטרם חלה הישנות.

לדברי החוקרים, ריור (drooling) הינה בעיה שכיחה בקרב ילדים עם הפרעות נוירולוגיות כגון שיתוק מוחין. לצד ההשלכות החברתיות הברורות המלוות בעיה זו, ריור עשוי להצריך החלפת בגדים מספר פעמים ביום ולהוביל למצבים רפואיים כגון דרמטיטיס פריאוראלית, דלקת ריאות מאספירציה והתייבשות. הם מסבירים כי הריור נגרם כתוצאה משילוב גורמים, ובהם רגישות נמוכה של הפה, תדירות בליעה נמוכה, יציבה גרועה ויכולת מנטלית ירודה, וכן שליטה מוטורית לא טובה בפה, אשר מובילים להצטברות של עודפי רוק בקדמת חלל הפה ולכן לאיבוד לא רצוני של רוק.

עד כה הוצעו או נוסו מספר טיפולים בהקשר זה, לרבות טיפול בדיבור, טיפול התנהגותי, תרופתי ואף ניתוחי, ואולם כל אחד מאלו נקשר למגבלות או חסרונות משמעותיים.

החוקרים מספרים כי מאז שנת 1999 עושים שימוש בהזרקות טוקסין הבוטוליניום אל בלוטת הרוק באוכלוסית חולים זו, עם תוצאות טובות לטענתם. הם מתארים את ניסיונם עם טיפול זה ב-131 ילדים הסובלים מריור בינוני עד קשה אשר לא הגיבו לטיפול שמרני יותר.

גיל החולים נע בין 3 ו-27 שנים, עם גיל ממוצע של 10.9 שנים. הרעלן הוחדר אל בלוטות הרוק הסובמנדיבולאריות תחת הרדמה כללית במינונים הנעים בין 15 ו-25 U לבלוטה, בתלות במשקל החולה. שינויים במידת הריור נמדדו על פי Drooling Quotient (DQ), אשר הוגדר כאחוז הזמן בו הילד סבל מריור, מדד שהוערך על ידי קלינאי תקשורת, וכן על פי מדד VAS אשר הוערך בידי ההורה או המטפל. מעקב אחר החולים בוצע מדי חודשיים.

החוקרים מציינים כי בפגישת המעקב הראשונה, ציון ה-DQ הממוצע ירד מ-28 בתחילת המחקר ל-15.5, משמע שינוי של -13.3 (95% CI = -16.3 – -10.3; p<0.001). לדבריהם, 61 חולים (46.6%) חוו ירידה של 50% ב-DQ מתחילת המעקב, ולפיכך סווגו על ידם כ’מגיבים’ לטיפול.

שיפורים משמעותיים נותרו עקביים עד לשמונה חודשים, מוסיפים החוקרים, אם כי ה-DQ הממוצע החל לשוב לעבר ערכי הבסיס בנקודת זמן זו. ה-VAS הממוצע ירד מ-80.4 בתחילת המחקר ל-53.9 בפגישת המעקב הראשונה, שינוי של -26.5 (95% CI = -31.3 – -21.6; p<0.001), אם כי עלה ל-65.7 בתום שמונת חודשי מעקב (p<0.001).

באשר לתופעות הלוואי של הטיפול, מדווחים החוקרים כי אלו היו קלות וחולפות וכללו שינויים בצמיגות הרוק, קשיים בבליעה, שינויים בהרגלי האכילה ויובש בפה. בנוסף, נצפו מספר השפעות מועילות, כגון שיפור בדיבור ובהיגיינת הפה, אולם גם אלו היו ברי חלוף.

החוקרים מזכירים כי גם קבוצות חוקרים אחרות דיווחו על תוצאות טובות עם הזרקות לבלוטת הפרוטיד ולבלוטות הסובמנדיבולאריות. לדבריהם, ניסיונם הקליני מצביע על כך שיתכן וזריקות משולבות עשויות להיות מעט יעילות יותר מאשר זריקות לבלוטות הסובמנדיבולאריות בלבד, אולם קיימות כעת מעט ראיות מדעיות התומכות או שוללות קביעה זו.

לטענת החוקרים, אופיה קצר הטווח של ההשפעה שנצפתה מעלה את שאלת היעילות והבטיחות של זריקות חוזרות לבלוטה הסובמנדיבולארית. ברמה התיאורטית, הם מסבירים, הדבר עשוי לגרום לאטרופיה של הבלוטה ולהביא לירידה קבועה בריור, ואולם קיימות גם ראיות לכך שלאחר הזרקות חוזרות עלולים חולים מסוימים להפסיק להגיב, ממצא המרמז לכך שיתכן וישנו גבול למספר הטיפולים היעילים ברעלן הבוטוליניום עבור חלק מהחולים. לדבריהם, יש צורך במחקרים מתוכננים היטב על מנת להשיב לשאלה זו, ובינתיים מציעים כי יש להתייחס לזריקות הרעלן כטיפול זמני עד אשר יהיה די מידע אודות השפעתן המצטברת.

החוקרים מזכירים כי בשל היות המחקר תצפיתי, קשה להסיק קביעות מוחלטות לגבי גודל האפקט, ואולם לדבריהם תוצאותיהם מוסיפות ותומכות ביעילות הקלינית של טוקסין הבוטוליניום בטיפול בריור בחולים עם מחלה נוירולוגית שאינה פרוגרסיבית. על אף שיעור היענות שעשוי להראות נמוך (46.6%), טוענים החוקרים כי יעילות ובטיחות הטיפול הופכות אותו לקו ראשון פולשני שימושי באם אמצעים שמרניים יותר נכשלו.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;136:873-877

לידיעה במדסקייפ