סקירה חדשה, שפורסמה בגליון אוקטובר של Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, דנה בשיטות היעילות ביותר להערכת צפיפות עצם במתבגרים, במטרה למנוע התפתחות אוסטופורוזיס בעתיד.

רופאים המטפלים בילדים ובני נוער, מבינים את חשיבות בריאות השלד של מטופליהם. את צפיפות העצם המקסימלית, בנק העצמות עליו יתבסס כל אדם במהלך כל חייו הבוגרים, משיגים לרוב בשלב מאוחר של גיל ההתבגרות, כאשר חלון ההזדמנויות הקריטי מופיע בשלב מוקדם הרבה יותר.

הסקירה דנה במצבים הקשורים בהפרעה בצפיפות עצמות, המצבים הקליניים בהם יש לשקול הערכת מתבגרים בסיכון, השיטות הזמינות להערכת צפיפות עצמות, ומגבלותיהן. כמו כן, הכותבים מתייחסים לאפשרויות הטיפול הקיימות, בעקבות מדדי BMD (Bone Mineral Density) נמוכים, וסוקרים את ההמלצות האשר לפעילות גופנית ותזונה, שעשויים להועיל לכל המתבגרים.

לדברי החוקרים, פעילות גופנית ממוקדת עשויה להועיל לבריאות העצם במתבגרים, כאשר התגובה של מערכת השלד משתנה בתלות בסוג הפעילות. גם גורמים תזונתיים משפיעים על צפיפות העצם וגדילת העצם במהלך גיל ההתבגרות. עודף משקל בילדים מגביר את הסיכון לשברים, בעוד שמחלות המאופיינות בירידה במשקל, דוגמאת אנורקסיה נרבוזה, מהוות דוגמא להשפעות המזיקות של תת-תזונה על צפיפות העצם במתבגרים.

השפעות משק הסידן במהלך גיל ההתבגרות, הן אחד הנושאים הנחקרים ביותר בתחום בריאות העצם בילדים, ומומחים ממליצים על צריכה אופטימלית של סידן, במטרה להעלות את צפיפות העצם המקסימלית. במהלך ההתבגרות המינית חלה עליה בספיגת הסידן, כאשר מאזן הסידן האופטימלי תלוי בצריכה של כ-1300 מ”ג ביום. אולם, מרבית המתבגרים אינם משיגים את הצריכה המומלצת היומית. חסר ויטמין D הינה בעיה שכיחה בקרב צעירים בריאים, אך חסר זה אינו מצוי בקורלציה דפינטיבית עם ירידה בצפיפות העצם, לרוב בשל חסר אמצעי למדידת BMD בחלק מהמחקרים.

לאסטרוגנים ואנדרוגנים אנדוגנים השפעה חיובית על גדילת והתפתחות העצם, ומצבור המינרלים, הן במתבגרים והן במתבגרות. חסר בהורמון גדילה מצמצם את גודל ומסת העצם, ואנדוקרינופתיות אחרות פוגעת בתהליך הרימודלינג של העצם. הימנעות מעישון טבק ושתיית אלכוהול מסייעת גם היא לבריאות העצם.

בין המצבים המעלים את הסיכון לפגיעה בבריאות השלד במתבגרים (פרט למחלות עצמות אינטרינזיות, דוגמאת Osteogenesis Imperfecta), נכללים ציסטיק פיברוזיס, IBD, נטילת תרופות הפוגעת במערכת השלד, Athletic Amenorrhea, וכל מצב בעל השפעה שלילית על אחד הגורמים שתואר לעיל.

BMD הוא המדד הנפוץ ביותר להערכת מצב השלד והסיכון לשברים. בדיקת DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry) היא בדיקת הבחירה כיום להערכת BMD בילדים ומתבגרים. אולם, יש להשתמש במאגר נתונים נורמטיבי המתאים לילדים, בכדי לפרש נכונה את מדדי BMD. אבחון אוסטופורוזיס בילדים דורש עדות לשבירות מערכת השלד , ואינו יכול להתבסס על מדדי DEXA בלבד.

מדד הזהב הנוכחי להערכה בלתי-פולשנית של העצם, היא בדיקת Quantitative CT (QCT), היכול להעריך את העצם באופן תלת ממדי. אולם, אין נתונים רבים בילדים. Quantitative US (QUS) היא בדיקה ללא קרינה, ניידת, לא-יקרה, היכולה לשמש כבדיקת סקר במשרד הרופא, אך לא כל מכשירי QUS מתאימים לשימוש בילדים ובני נוער, ובמרבית המקרים אין מספיק נתונים נורמטיביים בילדים.

QCT היא הבדיקה הטובה ביותר להערכת חוזק עצם, התלויה במסת העצם, גודל, גיאומטריה ומיקרו-ארכיטקטורה של העצם. בדיקת MRI עשויה לספק אלטרנטיבה ללא-קרינה, להערכת הגיאומטריה ואיכות העצם, וקיימים מודלים מתמטיים באמצעות נתוני DEXA, המאפשרים להעריך את חוזק העצם בירך.

למרות שהמדדים בדם ובשתן לתחלופת עצם, רגישים לשינויים בבניית ופירוק עצם, השונות בין המדדים במהלך ההתבגרות מחייבת להגביל את השימוש בהם למעקב אחר השפעות טיפול, ולא לאבחנה. מדדים נפוצים להערכת משק הסידן, אינם מספקים הערכה ישירה של תהליכי פירוק ובניית עצמות, אך עשויים להיות שימושיים במקרים של מדדי BMD נמוכים, ביחד עם חישוב מדדי BMI ו-Tanner. לעיתים רחוקות קיימת אינדיקציה לבצע ביופסיה של העצם, בעיקר במקרים מאתגרים.

כיום, אין הנחיות מבוססות-עדויות, המסייעות לרופאים לקבוע באילו מקרים יש לבצע בדיקת סקר להערכת BMD, למרות שמספר קבוצות פירסמו המלצות בנושא. יש לשקול בדיקת DEXA במתבגרים הסובלים ממחלה כרונית ברקע, המעלה את הסיכון לרמות BMD נמוכות. נוכחות מספר גורמי סיכון, או סיפור משפחתי חזק של אוסטופורוזיס, צריך להוריד את הסף הנדרש להערכה שכזו.

קיימות מספר תרופות, המשמשות לשיפור מדדי BMD ע”י עיכוב פירוק העצם ו/או הגברת תהליכי בניית עצם. אולם, השימוש בתרופות אינו נרחב, בשל ההשפעות הבלתי-ידועות של חלק מהתרופות הללו, והיעילות המאכזבת של אחרות. מאחר שידוע כי ביספוספנטים נותרים במערכת השלד למספר שנים, ייתכן ולעד, וידוע כי הם יכולים לעבור את השליה, מומחי בריאות צריכים לשקול בקפידה טיפול בתרופות אלו, עד שיהיו נתונים מוחלטים יותר אודות בטיחות ויעילות הטיפול.

בין ההתערבויות בעלות תועלת אפשרית בכל המתבגרים, נכללים פעילות גופנית (ריצה, קפיצה, אתלטיקה, או כדורסל, למשך 10-20 דקות, לפחות 3 פעמים בשבוע), ותוספי ויטמין D במינון של 200 IU, או יותר, בשבוע.

גיל ההתבגרות היא התקופה הקריטית ביותר, המשפיעה על בריאות העצם, מאחר ששנים אלו אחראיות ליותר מ-50% ממסת העצם המקסימלית. מחקרים שפורסמו לאחרונה, הציבו דגש על מספר המצבים הקליניים העלולים להוביל לירידה בצפיפות העצם במתבגרים, ומתחילים למלא פערים בידע בנושא חשיבות הפעילות הגופנית, סידן וויטמין D, במתבגרים בריאים, וכן אודות הטיפול התרופתי המתאים במתבגרים הסובלים ממחלות כרוניות. לרוע המזל, המחקרים שנערכו בנושא עדיין לא העלו עדויות המאפשרות לזהות מועמדים מתאימים לבדיקות סקר והמשך מעקב אחר צפיפות העצם.

Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160:1026-1032

לידיעה במדסקייפ