תולדות המחלה

תינוק בן ששה שבועות התקבל לאשפוז במחלקת ילדים מפאת תת-תזונה, בטן תפוחה ושלשולים.

לראשונה אושפז התינוק כבר בגיל חודש ואז בגלל הקאות קשתיות. משקלו היה 3654 ג”ם עליה של 250 ג”ם ממשקל לידתו. בבדיקה גופנית נמצא דלדול שרירים קל.     הטורגור היה ירוד והעיניים מעט שקועות. הבטן היתה רכה אך תפוחה וללא הגדלת כבד או טחול. נמצאו סימני דלקת אוזניים בצד ימין, ועם זה היה ערני ונינוח.

            בברור מעבדתי שנערך בעת קבלתו הראשונה נמצא המוגלוביך 13.9 ג”ם%.  גזים, רמות לקטט ואמוניה בדם תקינים. רמת אלבומין בדם 2.5 ג”ם %.  בצילומי הבטן נמצאו לולאות מעי דק מורחבות. אוויר הודגם לאורך כל מערכת העיכול. בבדיקה על-קולית של הבטן לא נמצאה עדות להיצרות השוער. הבדיקה הנוירולוגית היתה תקינה וכך גם בדיקה על-קולית של הראש.

            באשפוזו אז טופל בהזלפת נוזלים לתוך הוריד. החולה ינק בלבד ובחשד לרגישות לחלב פרה, הומלץ לאם להימנע מחלב ומוצריו. כעבור שבוע החל לסבול משלשול מימי. בדיקת הצואה לחיידקים ולנגיפים פתוגניים היתה שלילית. הוא שוחרר כעבור עשרה ימים.

            ששה ימים לאחר שחרורו אושפז התינוק שנית, והוא בן ששה שבועות. הפעם הסיבה העיקרית לאשפוז היה חוסר תאבון, ירידה במשקל ותפיחות הבטן.

ברקע

            הריון ולידה  תקינים. משקל לידה   3300 ג”ם. הוא ינק עד לעת אשפוזו.

האב ממוצא פרסי, האם ממוצא עירקי-טוניסאי. לא היו קרובי משפחה. להורים ילדה בת שנתיים בריאה. לא ידוע על מחלות תורשתיות במשפחה. לא ידועה על תמותה בינקות במשפחה. התפתחות: הוא עקב בעניים וחייך. 

בבדיקה בעת אשפוזו השני

            משקלו היה 3.525 ק”ג המהווה ירידה של 160 ג”ם מאז השחרור. היקף הראש ואורך התינוק היו בגדר התקין. הוא היה ערני. נצפו דלדול שרירים ניכר. הבטן היתה תפוחה במידה ניכרת אך ללא הגדלת כבד או טחול. מאחר ולא עלה במשקל קיבל תוספת נוטרמיגן להנקה. כאשר התברר שתוספת זו להנקה לא הועילה, הוחל בהזנה תוך ורידית ואז עלה 600 ג”ם משך ששה ימים. הבטן נותרה תפוחה. בימים אלה הכבד גדל ונמוש 3 ס”ם מתחת לקשת הצלעות. הטחול היה קשה ונמוש 5 ס”ם מתחת לקשת הצלעות.

ברור מעבדתי והדמיה

בבדיקות הדם נמצא אלבומין ברמה של 2 ג”ם % אימונוגלובולין M גבוה ורמת LDH מעל ל 1000 דהיינו גם כן גבוהה. אנזימי הכבד, חומציות הדם, אלקטרוליטים תפקודי קרישה רמות ויטמין A  ו  E, כולסטרול וטריגליצרידים בדם נמצאו תקינים.

            בדיקת צואה לשומנים היתה תקינה.

            בדיקה נוספת: בחשד למחלת הירשפרונג נלקחה ביופסיה מהרקטום ונמצאו בה תאי גנגליון תקינים, ממצא השולל מחלת הירשפרונג.

            בבליעת בריום נמצא כי המעבר במעי היה איטי. מספר לולאות מעי דק בצקתיות ובעלות דופן בלתי סדירה.

            בבדיקה על קולית חוזרת של הבטן נמצא טחול הומוגני מוגדל באורך 8 ס”ם וכבד הומוגני מוגדל  במשרעת 10 ס”ם. הכבד נראה שומני. הודגם נוזל פריטונאלי בכמות מועטה. בשתי בלוטת יתרת הכליות האדרנלים- נמצאה הסתיידות. לולאות המעי מורחבות עם דופן מעובה.

            חרף ההיסתיידות של בלוטות יתרת הכליות לא נמצאו סימנים של אי-ספיקת בלוטות אלה ללא היפוגליקמיה, ללא הפרעות אלקטרוליטריות, ללא ירידה בלחץ הדם ורמות קורטיזול בדם היו תקינות.  

     בוצעו שני ניסיונות לתבחין זיעה שנכשלו מחוסר כמות מספקת של זיעה.

            במהלך מחלתו פיתח התינוק חוסר דם והזדקק פעמיים לעירוי דם. במשטח דם נצפו לימפוציטים עם קואולות בציטופלזמה. כן היו מספר אירועים של עליה בחום הגוף, בחלקם תוצאה מזיהום בקטטר המרכזי. אלה טופלו בהצלחה ללא צורך להוצאת הצנטר.   

דיון 

            תפיחות הבטן בתחילת מחלתו לא היתה מלווה בהגדלת הכבד,  הטחול או בנוזלים בצפק והחשד הראשוני היה למחלת מעיים כגון הפרעה בספיגה אן מחלת הירשפרונג. העדר שומן בצואה לא תמך בהפרעה בספיגת השומנים. כפי שנלמד מיד, כן מדובר בהפרעה בספיגה למרות ששומנים לא נמצאו בצואה. מאחר ולא סבל מעצירות, מחלת הירשפרונג לא היתה נראית סבירה. יש לציין כי קיימים מקרים נדירים של מחלת הירשפרונג  הסובלים מאנטרוקוליטיס המתבטא בשלשול, ולכן הוחלט על ביופסיה רקטלית. זו שללה מחלת הירשפרונג.

            העובדה שעם מתן ההזנה התוך ורידית גדלו הכבד והטחול, – במיוחד הטחול עוררה חשד לאפשרות של מחלה מטאבולית.

נלקחו בדיקות דם ושתן לברור אפשרות מחלת נימן-פיק, [ Neiman-Pick], מחלת glycosylation defect  ומחלות מטבוליות נוספות. נשלחה גם בדיקה לרמות האנזים acid lipase בכדוריות הלבנות. רמת אנזים זה היתה 10% מהרמה התקינה. ממצא זה אופייני למחלת וולמן.

מחלת וולמן מהי?

מחלת וולמן מופיעה כבר בשבועות הראשונים בחיים מלווה בהקאות ושלשולים, שומן בצואה ותפיחות הבטן. הכבד והטחול גדולים וקיימת הסתיידות של יתרת הכליות. ואכן רוב הסימנים שמינינו כאן נמצאו בחולה שלנו. אנזימי הכבד ורמות כולסטרול בדם תקינים. תוחלת החיים ללא טיפול,  קצרה – כששה חודשים.           

המחלה, מחלת אגירה היא. האנזים האמור לפרק אסתרים [esters]  של כולסטרול איננו. אסתרים אלה מצטברים בתאים הרטיקולו-אנדותליאלים בכבד, בטחול, בקשרי לימפה ליד המעי במוח העצם וברקמות הגוף.      

            בהיוודע האבחנה נבדקו מחדש  מספר ממצאים שהתקבלו במהלך מחלתו. הסימנים הקלינים התאימו לתיאור שהבאנו. בדיקה חוזרת של ביופסית הרקטום הראתה מקרופגים עתירי שומן שגם זה אחד מסימני ההיכר של המחלה, וכן וקואולות שנמצאו בציטופלזמה של הלימפוציטים. ירידה ברמת ההמוגלובין אופיינית למחלה, אם כי במקרה הנוכחי גם בדיקות הדם המרובות תרמו את חלקן בחוסר הדם.

            כזכור, תיארנו עליה מרשימה במשקלו בזמן קבלת ההזנה התוך-ורידית. במבט לאחור יתכן  שיש  לזקוף עליה זו למתן intralipid שהצטבר בגוף ולא התפרק עקב מחלתו של החולה. הרי בתקופה זו התגלתה ההגדלה של כבד והטחול.

            הטיפול

            הטיפול היחידי העשוי להועיל הוא השתלת מוח עצם. ואכן החולה שלנו מחכה כעת להשתלה.

הערת העורך

            משה וולמן נולד בפולניה בשנת 1914. למד רפואה באיטליה ועלה ארצה ועבד בבית החולים תל-השומר.  ד”ר וולמן תיאר את המחלה שנושאת את שמו בשנת 1956. בשנת 1964 התמנה כפרופסור לפתולוגיה ומנהל המכון הפתולוגי בתל השומר.

            מחלת וולמן נדירה ועד כה תוארו פחות ממאה מקרים. 

            מספר הערות על מנגנון המחלה. הגן המקודד למחלה זוהה בכרומוסום 10, דבר המאפשר אבחנה טרום לדתית. קיימות מספר מוטציות ומהלך המחלה תלוי בסוג המוטציה. יש והמחלה קלה יותר ומופיעה  בגיל מבוגר יותר.

            הפגם הביוכימי של המחלה, חסר האנזים lysosomal acid lipase הגורם לטריגליצרידים ולcholesteryl esters שלא יתפרקו בליסוזומים.

משמעות הדבר, שומנים אלה מצטברים בתאים, בעיקר בתאים של המערכת הרטיקולו-אנדותליאלית [ reticulo-endothelial]. תמונת התאים עם השומנים מקנה להם  צורה המכונה “תאי קצף”.          אגירת השומנים ברירית המעי מפריעה לספיגה במעיים ומלווה בחוסר עלייה במשקל.

            בדיקה מהירה לאשש החשד למחלה היא צלום בטן ריק. התמונה שתתקבל הסתיידות בבלוטת יתרת הכליות. הסתיידויות ביתרת הכליות לאו דווקא ספציפי למחלת וולמן. הסתיידויות מופיעות גם לאחר דימום לתוך יתרת הכליות וכן במקרים של נוירובלסטומה. לכן, כדי להגיע לאבחנה בטוחה יש לבצע את הבדיקה האנזימתית בכדוריות הלבנות כדי לקבוע את רמת ה .acid lipase.

           .           בסיכום

            תיארנו מקרה של ילד בן ששה שבועות  שאושפוז במחלק ילדים, בגלל חוסר עליה במשקל, שלשול קל, חוסר תאבון ותפיחות הבטן. המיוחד במקרה,  שבד בבד עם ההזנה התוך ורידית נצפתה הגדלת כבד וטחול. בבדיקות שנעשו נמצאה הסתיידות של בלוטות יתרת הכליות שהעלה חשד למחלה מטבולית. האבחנה של מחלת וולמן התאפשרה לאחר שנמצאה ירידה מרשימה ברמת האנזים acid lipase בלויקוציטים.