סקירה זו עוסקת באבחנה הקלינית והמעבדתית לדלקת קרום המוח ובטיפול המקובל לאחר התקופה הניאונטלית.

במחלה, בשלביה הראשונים, תמונה קלינית שאינה מכוונת אותנו לקרומי המוח. ההפרעות הן כלליות, כולל עליה בחום הגוף, אי שקט, ומנגד ישנוניות, חוסר תאבון והקאות. הסימנים הקליניים האופיינים לדלקת קרום המוח הן בליטת המרפס, ישנוניות, הפסקות נשימה והתכווציות. פטכיות הן סימן אופייני בזיהום מנינגוקוקלי, אך תופעה זו לפעמים גם בזיהום בחיידקים אחרים. בילדים גדולים נקבל תלונה של כאב ראש, רתיעה מאור – photophobia – וקשיון עורף – הביטויים הקלאסיים. מחקרים קליניים בשנים האחרונות גילו כי קשיון עורף, וכן הסימנים של Kernig ו Brudzinski אינם אמינים ובוודאי אי-אפשר לשלול אבחנה למחלה גם כאשר סימנים אלה חסרים.

הניקור המתני

המומחים, רובם בדיעה כי ילד החשוד בדלק קרום המוח חייב להיבדק בניקור מותני. דעת מיעוט טוענת כאשר האבחנה לדלקת קרום המוח ברורה, ובנוסף קיימות פטכיות המעידות, בסבירות גבוהה, שהחיידק התוקף הוא אכן המנינגוקוק, יש להתחשב במצב הכללי של החולה. כאשר מצבו טוב, רצוי לבצע ניקור מותני, אך כאשר נצפה אצל החולה ירידה בלחץ הדם, יש לוותר על ניקור מתני, ולגשת לטיפול תוך ורידי מיד.

אך כאמור, דעת הרוב ניקור מתני הכרחי בכול מקרה כדי לזהות את החיידק ולתת טיפול אופטימלי.

השאלה – תוך כמה זמן, מרגע בו התחלנו בטיפול אנטיביוטי תוך ורידי, ייהפך נוזל השדרה לסטרילי ? והתשובה היא מהר מאד. במקרה שנמצא מנינגוקוק בנוזל השדרה, הוא יהיה סטרילי תוך שעתיים; במקרה של פנוימוקוק, הזמן הדרוש למצב של סטריליות הוא ארבע שעות.

מקובל לחשוב, שסוג הכדוריות הלבנות בנוזל השדרה יעזור לנו באבחנה בין זיהום חיידקי -נויטרופילים, לבין זיהום וירלי לימפוציטים. גישה זו פשטנית מדאי. במצב של זיהומים וירליים, ובעיקר זיהומים באנטרווירוס,  נצפה לפעמים עלייה של נויטרופילים.

לאבחנה מעבדתית בעזרת rapid antigen latex agglutination המבוצעת בנוזל השדרה, יתרונות וחסרונות. הבדיקה נעשית במקום ומהר. בזה מסתכמים היתרונות. החסרון העיקרי הוא כי רגישות השיטה מוגבלת. היום קיימים ערכות מסחריות לאבחנה

למנינגוקוק, לפנוימוקוק, ל B haemophilus influenzae, ל Escherichia coli K1, ול

Streptococcus group B.

שיטות מולקולריות

שיטת ה PCR מאפשרת לנו היום לזהות חיידקי מנינגוקוק ופנוימוקוק גם כאשר החולה החל לקבל טיפול לפני הניקור המתני. שיטה זו עדיין בחיתוליה, ויש לקוות לחידושים בעתיד.

בדיקות נוספות

בכול חולה החשוד כסובל מדלקת קרום המוח חיידקית, יש לבצע תרבית דם, דם לבדיקות סרולוגיות ומשטח גרון. וכן חייבים לבצע בכול מקרה ספירת דם, תפקודי קרישה, C-reactive protein, אלקטרוליטים ושינן urea.

פטכיות, – שטפי דם נקודתיים – כאשר דלקת קרום המוח היא מניגוקוקלית, תסחיפים של חיידקים הן – bacterial microemboli- מקור מצויין לבידוד החיידקים. אפשר להוציא את החיידקים בשאיפה במזרק או חתך עור קטן מאד, במקום הפטכיה. שיטה זו אינה מוכרת היטב בארץ, אך הוכחה כיעילה בארצות אחרות.

טומוגרפיה ממוחשבת של המוח

בשלבים המוקדמים של המחלה אין מקום לבדיקת CT של המוח. הציפיות כי CT יגלה לחץ תוך גולגולתי מוגבר, לא התגשמו. ל CT ערך בשלבים מאוחרים יותר של המחלה אם קיים חשד למורסה או ל subdural effusion.

הטיפול

מספר עקרונות בבחירת התרופה המתאימה בהתאם לגיל החולה, ובהתאם לחיידקים האופיינים לגילו. ידע אפידימיולוגי יעזור לרופא לבחור בתרופה המתאימה. רגישות החיידקים לתרופות, שונה ממקום למקום ומזמן לזמן. לכן רצוי להיוועץ עם מומחה מקומי המתמצא בתכונות החיידקים המקומיים.

תמונה של ילד הלוקה בדלקת קרום המוח, המקבל טיפול אנטיביוטי טרם האבחנה, נפוצה למדי. הטיפול האנטיביוטי אמנם מונע זיהוי החיידק בתרבית, אך היום קיימת אפשרות של זיהוי באמצעות PCR או bacterial antigen detection.

( הערת העורך: למרות האפשרות לזיהוי חיידק גם לאחר התחלת הטיפול, מלכתחילה טעות היא לתת טיפול אנטיביוטי לחולה בטרם נקבעה סיבת החום, אלא כאשר מדובר בחולה במצב מסוכן.)

התרופה האנטיביוטית המתאימה לרוב מקרי דלקת קרום המוח, בין הצפלוספורינים בעלי טווח רחב, כגון ceftriaxone או cefotaxime. תרופות אלה יעילות נגד המנינגוקוק, הפנוימוקוק ונגד Haemophilus influenzae. לתינוקות שגילם פחות משלושה חודשים מוסיפים אמפיצילין; בגיל זה קיימת אפשרות שהחיידק הפולש הוא Listeria monocytogenes. תרופות אלה יעילות גם בטפול נגד חיידקים גרם-שלילים ובמקרים אלה אפשר גם להוסיף לצפלוספורינים אחד מהאמינוגליקוזידים.

משך הטיפול שונה בהתאם למחלה. כדי להדביר את המנינגוקוק מספיק טיפול של שבוע ימים. שבועיים דרושים להדברת הפנוימוקוק ו Haemophilus influenzae. טיפול של שלושה שבועות מקובל במקרים שהזדהמו בסטרפטוקוקוס מקבוצת B וכן ב Listeria monocytogenes.

בעת קבלת תוצאות התרבית ורגישות החיידקים, יש להעריך שינוי בטיפול בהתאם לתוצאות. כאשר הפנוימוקוק הוא גורם למחלה, ונמצא רגיש לפניצילין, יש להתחיל טיפול בפניצילין במינון של 50 מ”ג/ק”ג/למנה ארבע עד שש פעמים ליום זה הטיפול המועדף. במקרים שהחולים אלרגיים לפניצילין, מומלץ טיפול משולב של vancomycin ו chloramphenicol.

כותבי המאמר מבריטניה. הם מציינים כי המלצותיהם לטיפול שונים מאלה שפורסמו בארה”ב. עקב העלייה בזני הפנוימוקוק העמידים לפניצילין ולצפלוספורינים בארצות הברית, ממליצה האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים טיפול ראשוני – צרוף של vancomycin ו ceftriaxone או cefotaxime.

נוזלים תוך-ורידיים.

ערוי נוזלים תוך ורידי – טיפול חיוני תומך. תמונה אופיינית לחולים בדלקת קרום המוח היא אגירת מים חוץ תאי תוצאה של הפרשה מוגברת של ההורמון נגד השתנה ה antidiuretic hormone. אם כך, השאלה העקרונית היא, היש מקום להגביל את כמות הנוזלים הניתנת לחולים? כיום רווחת הדיעה, כי לשינוי במאזן המים תפקיד חיוני בשמירה על זרימה תקינה של דם למוח, במצב של לחץ תוך גולגולתי מוגבר. יוצא מכך, צבירת המים בגוף מהווה שלב מפצה של הגוף, השומר על זרימת הדם במוח, ולכן טעות היא להגביל נוזלים בחולי דלקת קרום המוח.

סטרואידים

מתן סטרואידים לילדים הלוקים בדלקת קרום המוח בשימוש זה ארבעים שנה. אך עד היום איש אינו יודע האם תוספת זו לטיפול, מועילה או לא.

בצקת המוח

בצקת המוח סיבוך רציני במקרי מנינגיט. חלוקות הדיעות לגבי יעילות הטיפולים המוצעים, וכדאי שנחכה עד שהתמונה תתבהר.

טיפול מונע – מתי יש לנקוט באמצעי מניעה באלה שבאו במגע קרוב עם חולה ?

זיהומים במנינגוקוק וכן ב Haemophilus influenzae מחייבים כי קרובי המשפחה הגרים באותה דירה, מטפלים, וכן כל מי שהיה במגע קרוב וממושך עם החולה יקבל טיפול מונע. בדרך כלל עובדי משרד הבריאות שהתמחו בנושא מייעצים למי רצוי לתת טיפול מונע.

למניעת זיהום במנינגוקוק מספר תרופות, והן: Rifampicin למשך יומיים או ceftriaxone בזריקה חד-פעמית. למניעת זיהום ב Haemophilus influenzae מקובל לתת rifampicin למשך ארבעה ימים.

העורך מעיר: לגבי בדיקת החולה והטיפול ברצוני להוסיף עוד מספר הערות. בבואנו לבדוק את המרפס של התינוק, חיוני שהתינוק יהיה במצב של ישיבה. וכן חשוב שלא יבכה, שכיבה ובכי מעלים הלחץ התוך-גולגולתי.

כאשר ברצוננו לאבחן בין זיהום וירלי לבין זיהום חיידקי בדלקת קרום המוח, נראה לי כי התבוננות בהתנהגות החולה תספק מידע טוב יותר מאשר עיון בספירת הכדוריות הלבנות בנוזל השדרה. בדרך כלל החולה הסובל מזיהום וירלי יימצא במצב של ערנות טובה, מה שאין כן בחולים הסובלים מזיהומים חיידקים.

ואכן החשוב מכול, טעות לתת אנטיביוטיקה לחולה הסובל מעלייה בחום גופו בטרם התבררה האבחנה, אלא כאשר מצב החולה דורש טיפול מיידי. כך נוכל למנוע מקרים רבים של דלקת קרום המוח שטופלו באופן חלקי partially treated meningitis וללא בדיקה של נוזל השדרה.

המאמר הופיע ב Archives of Disease in Childhood מחודש יולי 2003.