סקירתו של פרופ’ זרם פריאר

Syncope in childhood McLeod KA Arch Dis Child 2003;88:350-3

ילדים מתעלפים לעיתים קרובות. ברוב המקרים הסיבה נובעת מהפרעות נוירולוגיות או הפרעות קרדיאליות שבדרך כלל אינן רציניות. בנוסף לשתי קבוצות האטיולוגיות שהזכרנו, הנוירולוגית והקרדיווסקולרית, נמצאת קבוצה שלישית אותה אנו מכנים ההתעלפות המדומה, ה pseudosyncope””. לקבוצה זאת שייכים ילדים שרקע העלפון הוא אפילפטי או פסיכוגני. בברור סיבת ההתעלפות, אנאמנזה מדויקת, ולא בדיקות מעבדתיות, בדרך כלל תספק מידע רב יותר על מנגנון ההתעלפות.

ילד אחד מתוך חמישה יתעלף בטרם הגיעו לגיל 15 שנה. הקבוצה הנפוצה ביותר היא הקבוצה הנוירוקרדיוגנית, בה יש אלאמנטים נוירולוגים וקרדיאליים גם יחד. במקרים אלה קיימת הפרעה בבקרה העצבית המורידה את קצב הלב ואת לחץ הדם. סוג זה של עלפון אנחנו רואים מגיל שנתיים עד ארבע שנים ושוב מגיל תשע ועד 14 שנה. הסיפור האופייני הוא כי לפני המאורע הילד נמצא במצב זקוף, או ישיבה זקופה או עמידה. בדרך כלל יש סימנים מקדימים פרודרום- סחרחורת, בחילה, וחוורון וכעבור כמה שניות, היפוטוניה ואיבוד הכרה. לחץ הדם יורד והדופק איטי. במידה שזמן התאוששות הוא איטי, קיימת סכנה של חוסר חמצן במוח, מצב העשוי לגרום לעווית – או התכווצות- כללית, וכן להטלת שתן בלתי רצונית.

מתי ההתכווצות היא על רקע חוסר חמצן ומתי ההתכווצות היא אפילפטית ? איך נוכל להבדיל? הבדלים ניכרים בביטויים קליניים ובבדיקה האלקטרואנצפלוגרפית. ההבדל הקליני הבולט הוא כי בהתכווצות אפילפטית אנחנו עדים לתנועות קלוניות, ואילו ב anoxic seizure הגוף מתקשה ונכנס לתנוחה של אופיסתוטונוס [לקריין: opisthotonus] המלווה ברעד קל. בבדיקה האלקטרואנצפלוגרפית, לאפילפסיה נקבל תמונה אופיינית לה וב anoxic seizure נקבל תרשים שטוח.

בין הבדיקות האפשריות, הבדיקה הרצויה ביותר היא האלקטרוקרדיוגרם. המטרה בבדיקה זו גלוי הפרעות הולכה בלב, הפרעות כגון מרווח QT ארוך. מניסיונו של מחבר המאמר, בדיקת הולטר ברוב המקרים אינה מוסיפה מידע מועיל. בדיקה אלקטרו- קרדיוגרפית נוספת היא בדיקה בשיטת ה cardiac event monitoring. מכשיר זה מופעל רק כאשר קיים מאורע חריג בקצב הלב. לכן אפשר להשתמש במכשיר במשך שבועות או אפילו חודשים, ולחכות לרגע בו תתרחש הפרעה בקצב אשר תירשם במכשיר. עם זאת המחבר אינו מתלהב מתרומתם של מכשירים אלה על אף היותם מתוחכמים. לדעתו אין הם מסייעים בקביעת האבחנה המדוייקת.

כותב המאמר מתנגד בכל תוקף לביצוע בדיקות משוכללות יותר, דוגמת טומוגרפיה ממוחשבת CT scan- או MRI רק כאשר עולה חשד לנגע תוך מוחי. בהעדר סימנים למפגע תוך מוחי, המחבר מכנה בדיקות אלה כ “בזבוז זמן יקר”.

המסקנה היא כי ברור מעבדתי על פי רוב אינו מעלה ממצא חריג, ואנחנו חייבים לקבוע את האבחנה על סמך תולדות המחלה.

האם בכל זאת יש מצב המצדיק ברור מעבר לאלקטרואנצפלוגרם ומעבר לא.ק.ג. ? המאמר מונה מספר מצבים בהם הברור המקיף מוצדק. ואלו הם:-

ההתקפים חוזרים לעיתים קרובות.

ההתקפים הם בעלי עצמה או נמשכים זמן רב

יש צורך להרגיע את ההורים כי נעשו כל המאמצים לגלות את מקור ההתקפים

התקף המופיע באופן עקבי במהלך פעילות פיזית

ההתקף מתרחש בזמן שהחולה במצב של שכיבה

קיים סיפור משפחתי של מקרי מוות פתאומיים באנשים מתחת לגיל 30 שנה

ההתעלפות היא תגובה לרעש, לפחד או ללחץ נפשי.

במקרים שמנינו לעיל, בהם טיב ההתקף או הרקע הסביבתי מצדיקים ברור מתוחכם יותר, המחבר ממליץ על בדיקת ה tilt testing. העיקרון בבדיקה זו שהחולה נמצא במיטה בצורה מאוזנת וחייב לשכב ללא תנועה במשך של 45 דקות מקסימום. לאחר מכן יעשה מעבר למצב של כמעט עמידה, עד לזווית של 60 מעלות, בעזרת מנוע כפי שאנחנו מכירים ממכונות הרנטגן. בכ 50% מהחולים בהם ההתעלפות היא על רקע עצבי, יתעלפו בבדיקה זו. לכן חובה לנטר את לחץ הדם של חולים אלה במשך זמן הבדיקה, ולהחזיר אותם למצב מאוזן מיד עם הופעת סימני ההתעלפות.

כאשר ההתעלפויות חוזרות מספר פעמים ביום, רצוי לאשפז את החולה בבית חולים להשגחה.

כאשר ההתעלפות מתרחשת רק בנוכחות הורה או מטפל מסוים המצב שונה. אזי יש לשקול רקע פסיכוגני או פחד מאלימות. עילפון פסיכוגני יופיע בדרך כלל כאשר החולה מרגיש מאויים מצד המטפל. במקרים אלה כאשר החולים “מעולפים” כביכול, הם עוצמים את העיניים, לברור התופעה כדאי לנסות ולפתוח את העפעף. החולה ינסה להתנגד, לסגור את העפעף ולכוון את מבטו בכוון ההפוך, דהיינו למטה. תגובה זו אופיינית לעילפון פסיכוגני ולא לאיבוד הכרה אמיתי. מפחידים יותר המקרים בהם נוצר חנק על ידי הורה מתעלל אשר לוחץ כרית על פי החולה המדומה. למקרים אלה דרושה מצלמת וידאו אשר עוקבת אחרי מצבו של החולה כל הזמן.

מה הטיפול ? במקרה של עילפון על רקע עצבי, יש ללמד את החולה לעבור למצב של שכיבה ברגע שהוא מרגיש סימנים מבשרים התקף.

עדיין אין הוכחה כי אפשר למנוע התקפים בטיפול תרופתי. רופאים רושמים מגוון רב של תרופות לחולים, העיקריות בהן הן חוסמי בטא. עדיין אין מחקרים המאמתים את השפעתן, או חוסר השפעתן, של תרופות במניעת עילפון בילדים.

המאמר הופיע בחוברת Archives of Disease in Childhood מחודש אפריל 2003.

העורך מעיר: המקרים של התעלפות פסיכוגנית מזכירים לי את הממרה האנגלית, כי “חשוב יותר לדעת לאיזה חולה יש את המחלה, מאשר איזה מחלה יש לחולה”.