במאמר דעה המתפרסם ב-LANCET ע”י Robert Beaglehole מאונ’ אוקלנד בניו זילנד הוא מציג את עמדתו וגישתו לפיה ניתן להילחם במגפת העישון גם באמצעות הפחתת נזקיו באמצעות מוצרי ניקוטין ללא עשן.

ביגלהול טוען כי העלייה המהירה בשימוש במוצרי ניקוטין נטולי עשן, בעיקר איוד, היוותה את הגורם המשפיע ביותר על הירידה בעישון בעולם מזה עשרות שנים. נראה גם שמוצרים אלה מאתגרים, לא רק את ענף הטבק בשוק הניקוטין, אלא גם את היחס והתגובה של קובעי מדיניות בריאות הציבור בכל הנוגע לנזקי טבק, כולל ארגון הבריאות העולמי (WHO).

באוקטובר 2018, 72 מומחים, ללא קשר לתעשיית הטבק, פנו ליו”ר ארגון הבריאות העולמי וטענו כי על הארגון לאמץ גישה חדשנית יותר להתמודדות עם עישון.  במסגרת חדשנות זו , הציעו המומחים לנסח המלצות לשימוש בטכנולוגיות להפחתת נזקי שימוש בטבק, כחלק מהאסטרטגיה להתמודדות עם מחלות הקשורות לעישון. למרות פנייה זו , דו”ח ארגון הבריאות העולמי בנושא מגפת הטבק העולמית לשנת 2019 ,אינו מעריך דיו את הפוטנציאל הגלום בחלופות בסיכון נמוך לעישון לדעתו של ביגלהול.

אסטרטגיית צמצום נזקי הטבק משלימה אסטרטגיות אחרות לפיקוח על תחום הטבק, אך זו לא מוערכת מספיק, כיוון שעבור רבים מגופי הפיקוח על תחום הטבק הדגש היה למנוע כל שימוש בטבק ובניקוטין. עם זאת, מסביר בייגלהול כי הפסקה פתאומית של צריכת ניקוטין מביאה לאחוזי הצלחה נמוכים בקרב האוכלוסייה, 4-5% בארצות הברית, למשל. למרבה הצער, מעשנים רבים מתקשים להיגמל וממשיכים למות בטרם עת – בסביבות 8 מיליון בשנה.

הדו”ח האחרון של ארגון הבריאות העולמי בנושא מגיפת הטבק העולמית מדגיש את החשיבות של חלופות הגמילה מטבק המומלצות ביותר, על פי גישות טיפול רפואיות. לרוע המזל, טוען בייגלהול, לגישות אלו הייתה השפעה מוגבלת ברמת האוכלוסייה בגלל ביקוש נמוך, ובניגוד לגישה המבטיחה גמילה רבה יותר – המבוססת על חלופות בטוחות לעישון טבק. היתרון של איוד הינו שילוב של יעילות גבוהה עם ביקוש גבוה. לכן, הדו”ח האחרון של ארגון הבריאות העולמי הוא לדעתו החמצה של ההזדמנות לפיה ניתן לאמץ חדשנות ולנצל את הפוטנציאל של חלופות בסיכון נמוך לעישון. בייגלהול מדגיש כי אנשים מעשנים סיגריות בגלל הניקוטין, אך מתים מהעטרן.

בייגלהול מסביר שמגיפת הטבק המודרנית מבוססת על צריכת סיגריות , שמבחינה מסחרית הוא מוצר מצליח, אשר כמעט ולא השתנה מזה 75 שנה. ברחבי העולם ישנם 1.4 מיליארד משתמשי טבק מגיל 15 כ-1.7 מיליארד מעשנים וכ-367 מיליון משתמשי טבק ללא עשן – ומספר קטן המשתמש בטבק עם עשן ובטבק ללא עשן ביחד. הדומיננטיות של עישון טבק בשוק הניקוטין גורמת לעלות אדירה עבור למעלה ממיליארד אנשים שצפויים למות במאה הנוכחית, עקב עישון טבק.

בייגלהול מציין שטיפול בתחליפי ניקוטין (NRT) קיים מאז 1978. מוצרים אלה מיועדים לגשר חלקית על הירידה בכמות הניקוטין בגוף ולסייע בניסיון להפסיק לעשן ולהשתמש בניקוטין. אמנם, גישה זו מתאימה לאנשים מסוימים, אולם אחוזי ההצלחה המוחלטים נמוכים. קשה להגן על המודל התרופתי כגישה הטובה ביותר, כשיש כמות הולכת וגוברת של הוכחות לכך שאנשים המשתמשים במוצרי איוד אלקטרוניים כדי להיגמל משיגים שיעורי גמילה טובים יותר מאלו הנמצאים בטיפול תרופתי.

בייגלהול מסביר שמוצרי איוד אלקטרוניים (סיגריות אלקטרוניות) מספקים ניקוטין באמצעות תרסיס מחומם ומדולל של ניקוטין וטעמים; הוא נשאף ממש כמו בעישון, אבל בלי תוצרי הלוואי המזיקים של טבק שרוף. מוצרי טבק מחוממים פועלים באופן דומה, כאשר תרסיס אדים שואב את הטעם והניקוטין הנוספים מהטבק שחומם ולא נשרף, אך עם יותר חומרים רעילים הנמצאים באדים בהשוואה לסיגריות האלקטרוניות.

בייגלהול מדגיש שהמפתח להשפעת האיוד על בריאות הציבור יהיה הנכונות של יותר מעשנים לשנות את הדרך בה הם משתמשים בניקוטין, אם לא להיגמל לחלוטין. איוד, עונה על צרכיהם של כמה מהמעשנים לשעבר, על ידי החלפת היבטים גופניים, פסיכולוגיים, חברתיים, תרבותיים ומותגיים בהתמכרות לטבק. חלק מהמאיידים מדווחים כי הם מוצאים את האיוד מהנה ומנעים בהיותו יותר מתחליף, אלא למעשה דרך מועדפת לאורך זמן על פני עישון טבק. זה מצביע על כך שאיוד הוא תחליף בר-קיימא לעישון בטווח הארוך, עם השלכות מהותיות המפחיתות את נזקי הטבק.

בייגלהול מסכים שאמנם לא ניתן עדיין לדעת מהן ההשלכות הבריאותיות מאיוד לטווח הארוך של עשרות שנים. עם זאת, עדויות בנושא רעילות (טוקסילוגיה) של תרסיסים וחשיפה של בני אדם לרעלנים הביאו למסקנות ולהערכות שונות, באשר להשפעות הפוטנציאליות של האיוד. בייגלהול טוען כי ההערכות מצביעות על כך כי הסיכון מאיוד לא יעלה על 5% מאלו הקשורים למוצרי טבק לעישון. הוא מציין כי הנתון המדויק שנוי במחלוקת, אך נראה שיש הסכמה לכך שסיגריות אלקטרוניות מביאות לנזק מופחת באופן ניכר מנזק שנגרם כתוצאה מפעולת העישון.

בייגלהול מציין כי באפריל 2019 מינהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) אישר לראשונה מוצר טבק מחומם, וציין כי “אמנם ההרשאה למוצר טבק חדש אינה מעידה שהוא בטוח, אך תהליך הבדיקה וידא כי השיווק של המוצר מותאם לשמירה על בריאות הציבור, תוך התחשבות בסיכונים ובתועלות האוכלוסייה בכללותה”.

בייגלהול מעדכן כי ע”פ ההערכות העדכניות בכ-50 מדינות עולה שלפחות 40 מיליון מבוגרים איידו באמצעות בשנת 2018. לדעתו, אם השימוש בסיגריות אלקטרוניות אכן גורם לאנשים להפסיק לעשן לחלוטין, אזי המשמעות היא שהאיוד מפחית באופן ניכר את ההשפעות הבריאותיות השליליות של טבק על בריאות הציבור. העדויות לכך, הוא מסביר, מתקבלות מנתונים מחקריים של ה”עולם האמיתי”. כך לדוגמה, הוא מוסיף, מחקר מבוקר ואקראי בשנת 2019, שנעשה במסגרת שירותי גמילה מעישון באנגליה, הראה כי סיגריות אלקטרוניות היו יעילות בערך פי שניים מ-NRT, תוך חפיפה מדויקת לנתוני הסקר בעולם האמיתי בנושא גמילה. ניסויים ומחקרים נוספים, במיוחד על שימוש כפול בסיגריות ואיוד, יביא מידע נוסף.

בייגלהול מציין שהדאגה העיקרית שהועלתה בנוגע לאיוד היא השימוש בקרב בני נוער, בעיקר בארצות הברית, שם טען נציב ה-FDA לשעבר, סקוט גוטליב, כי קיימת “מגיפה” של איוד בקרב בני נוער. פורסם באופן נרחב כי אחד מכל חמישה תלמידי תיכון אמריקניים השתמש בסיגריות אלקטרוניות ב-30 הימים האחרונים, בעת ביצוע הסקירה בשנת 2018. עם זאת, הוא מדגיש, בחינה מפורטת יותר של נתונים אלה מראה כי כמעט שלושה רבעים (72%) מתלמידים אלו לא היו מאיידים בשיגרה, אלא השתמשו באופן חד פעמי או לסירוגין. מכיוון שרוב המאיידים האמריקניים הרגילים השתמשו גם במוצרי טבק אחרים, עולה הסיכוי שאיוד עשוי להיות שער היציאה, ולא הכניסה, לשימוש בטבק.

בבריטניה ובניו זילנד, שם גם נמדד השימוש בסיגריות אלקטרוניות בקרב בני נוער, שכיחות האיוד בשכבות הגיל שנבדקו מראה כי השימוש בסיגריות אלקטרוניות בקרב אלו שמעולם לא עישנו נמוך מ-0.4%, בשתי המדינות.

בייגלהול מסכים שאף על פי שעלייה באיוד בקרב בני נוער היא אפשרית, ההשפעות על בריאות הציבור ממגמות אלה תהיינה קטנות; עם זאת, הוא סבור שסוגיה זו אכן מחייבת מחקר נוסף ממחקרי רוחב גדולים וארוכי טווח, תוך הערכה של משתמשים פוטנציאליים. לדעתו, הטענה לפיה צריכת ניקוטין כתוצאה מאיוד פוגעת במוחם של צעירים, מבוססת בעיקר על מחקרים לא מבוססים ואף מטעים. הוא טוען כי איננו מודעים לשום ראיה המצביעה באופן ישיר וחד משמעי על פגיעה מוחית אפשרית בדורות המעשנים שהשתמשו בניקוטין .

בייגלהול מעיר שמוצרים נטולי עשן משבשים את שוקי הסיגריות המסורתיים. ביפן, שהובילה את העולם בשימוש במוצרי טבק מחוממים, מכירות הסיגריות ירדו בשליש בין 2016 ל -2019. בשוודיה, טבק לעיסה (סנוס) פגע בשוק הטבק לעישון, כך שעד שנת 2017, עישון יומי בקרב מבוגרים ירד ל-5% בלבד, לעומת ממוצע באיחוד האירופי העומד על 24%.

בייגלהול מציין שחלק מהתגובות של קהילת קובעי מדיניות בריאות הציבור לטכנולוגיות תחליפי עישון אלו היו שליליות והתמקדו בסיכונים קלים, כמו אי-תקיניות המכשירים, אי-ודאות לגבי ההשפעות ארוכות הטווח של סיגריות אלקטרוניות ומעורבות תעשיית הטבק בשוק האיוד, במקום לברך על ההזדמנויות הגדולות שטכנולוגיות אלה עשויות להוות.

כתוצאה מכך, ממשיך בייגלהול, בשנת 2018 ארגון הבריאות העולמי דיווח כי סיגריות אלקטרוניות נאסרו ב-30 מתוך 194 המדינות החברות בו. לדעתו, איסור או תקנות, כמו איסור על טעמים והגבלות שיווקיות, חסויות ופרסום למוצרי טבק לעישון, יגרעו מההזדמנויות שניתנות למעשנים שרוצים להיגמל ורואים את האיוד כאופציה הנגישה ביותר לשימוש בניקוטין (ושעדיין מאוד חושקים בסיגריה). להערכתו, האזהרות והקריאות למנוע השימוש במוצרים נטולי עשן אינן מוצדקות לנוכח הנטל העצום של מוצרי טבק לעישון, הזמינים בכל מקום.

בייגלהול מסכם וטוען כי תגובת קובעי המדיניות למוצרים נטולי עשן צריכה להיות שונה מאסטרטגיות הפיקוח הקיימות על טבק, הכוללות העלאות מיסים, איסור פרסום לסיגריות והגבלות אספקה ברשתות השיווק. במקום זאת, הוא סבור, סדרי העדיפויות לקובעי המדיניות למוצרים נטולי עשן צריכים להיות: פטור ממיסים כדי לשמור על תמריץ כלכלי לעבור מסיגריות למוצרים מופחתי סיכון ; פיקוח במקום איסור על שיווק כדי לאפשר למוצרים נטולי עשן לאתגר את הדומיננטיות של הסיגריות; חינוך ציבורי בנושא צמצום נזקים; לא להכריח מאיידים לחלוק אזורי עישון; תמיכה בשימוש במוצרים נטולי עשן כסעד גמילה. לדעתו, רגולציה מתאימה ביחס לסיכון תסייע למבוגרים להיגמל מעישון. 

 בייגלהול מדגיש שוב כי לאיוד ולמוצרים אחרים נטולי עשן יש פוטנציאל להפחית את הפגיעה הבריאותית העצומה של מוצרי טבק בעירים. הגישה המקובלת הנוכחית של ה-WHO ושל קובעי מדיניות בריאות אחרים שגויה לדעתו כיוון שהיא מונעת ממיליוני המעשנים בעולם גישה לחלופות בטוחות יותר, וזה לדעתו מאכזב.. דו”ח הטבק האחרון של ארגון הבריאות העולמי מבוסס עדיין על גישה אורתודוקסית מיושנת במקום לאמץ גישה חדשנית מודרנית בעלת פוטנציאל משמעותי להשגת עולם ללא עישון. לטענתו, הגישה הרואה מוצרים נטולי עשן כזהים לסיגריות רק מסייעת ומחזקת את תעשיית הסיגריות הבעירות , ואינה מאפשרת לממש את הפוטנציאל של אסטרגיות מודרניות להפחתת הנזק מטבק מחד, ושמירה מפני משיכת צעירים/קטינים מאידך.

Nicotine without smoke: fighting the tobacco epidemic with harm reduction,Lancet, Published:August 31, 2019

הערת המערכת: העובדה שה-Lancet מפרסם מאמר דעה זה אשר תוקף למעשה את הגישה של ה-WHO היא חשובה ומחזקת את עצם הלגיטימיות של דיון בסוגייה מורכבת זו. בארץ, נזכיר, רופאים שהביעו דעות דומות לאלה שמוצגות במאמר זה , הואשמו בפגיעה בקוד האתי ואף הוגשה נגדם תלונה לוועדת האתיקה של הר”י. האיגודים המקצועיים הרלוונטיים בישראל, משרד הבריאות, והאגודה למלחמה בסרטן מנהלים סוג של “מלחמת חורמה” כנגד הגישה המוצגת במאמר זה. כל פירסום, רלוונטי או לא , כמו למשל הדיווחים האחרונים על מחלת הריאות המסתורית בארה”ב שפגעה באנשים שאיידו זוכה מיד לתגובות ופרשנות על הסיכון הגבוה הקיים בשימוש בסיגריות אלקטרוניות, זאת למרות שככל הנראה הגורמים לאותם מקרים הם שימוש בחומרים אסורים שונים במכשירי איוד ולא בסיגריות אלקטרוניות תקניות. גם ניסיונות שלנו , באי-מד, להציג דיון בין רופאים התומכים בגישה זו לבין כאלה השוללים אותה, נדחו ע”י נציגים שונים של גופים אלה, לעיתים בטענה שעצם קיום הדיון עומד בסתירה לאמנה של אי שיתוף פעולה עם תעשיית הטבק…