הקדמה: פציעות מפשעה בספורטאי המתבגר כוללות מגוון של אבחנות הקשורות לטראומה אך יכולות לנבוע גם מהתפתחות לקויה. הפציעות שכיחות יותר בענפי ספורט בהם מאמץ מתפרץ כמו כדורגל והוקי. מוטיב הזמן חשוב באבחנה המבדלת. כאב פתאומי מכוון לשבר, קרע גיד, שריר או רצועה ואילו כאב המתפתח בהדרגה יכול לכוון לליקוי אנטומי. מיקום הכאב גם הוא חשוב, אך אינו חד משמעי. כאב במפשעה יכול לכוון לפתולוגיה במפרק הירך, כאב צדדי יכול לנבוע מפציעה של שריר הטנסור פסיה לטה או ליקוי בפעילות אבדוקטורים. יש לזכור כי כאב בברך עלול לקרון מהמפשעה.

באנמנזה יש לברר בקרב ספורטאיות תלונות נוספות כמו אל ווסת או ווסת לא סדירה, מחלות רקע כמו DDH וליקוי בתפקוד אנדוקריני.

בדיקה גופנית: הבדיקה כוללת בדיקת תבנית הליכה, טווחי תנועה, כוח שרירים ומבחנים פרובוקטיביים. המבחן הראשון הוא יכולת נשיאת משקל על הגפה המעורבת. אם קיימת צליעה, יש לקבוע מה מהותה, למשל האם צליעה מתוך כאב (אנטאלגית) או צליעת טרנלנבורג (חולשת אבדוקטורים). בדיקת טווחי תנועה בעיקר סיבוב פנימי וחיצוני יש לבצע הן בשכיבה על הגב והן בשכיבה על הבטן בכיפוף ברכיים. מבחנים מאתגרים כוללים FADIR (כיפוף, קירוב, סיבוב פנימי) לזיהוי צביטה. FABER (כיפוף, הרחקה, סיבוב חיצוני) עשויים לכוון לצביטה אחורית או כאב ממקור מפרק סקרואיליאק. כאב בגלגול הרגל ביישור בשכיבה על הבטן (Log roll test) יכול להצביע על כאב ממקור תוך מפרקי.

סימני גמישות גבוהה וכאב המופק בשיא סיבוב חיצוני יכולים לכוון לכאב שמקורו אי יציבות.

הדמייה: צילומים ראשונים כולל צילום אגן AP, צילום False profile שמטרתו להדגים כיסוי אצטבולרי קדמי וצילום במנח צפרדע ((Frog. הדמיות נוספות כמו MRI ו CT נועדו בעיקר לתכנן טיפול כירורגי או לסייע באבחנה במקרים בהם לא היה די בצילומים רגילים.

שברי תלישה: שברים אלו מערבים את אחיזת הגיד ללוחית צמיחה בעצם. המנגנון הוא בלימה פתאומית או תנועת התאכות פתאומית לאחר כיווץ חזק של השריר. מגנון זה, הפועל על לוחית הצמיחה העשויה סחוס, גורם לתלישת הגיד מאחיזתו. בבוגרים בהם לוחית הצמיחה כבר סגורה, נגרם קרע של הגיד או של השריר. השכיחות גבוהה בעיקר בגילאי 14-17 שנים. מופיע יותר בבנים ובענפי ספורט כמו כדורגל וכדורגל אמריקאי, התעמלות קרקע וריצה. התלונה היא כאב פתאומי ולאחריו חולשה של השריר המעורב. בבדיקה תתכן נפיחות מקומית, שטף דם, רגישות מקומית וכאב בתנועה פסיבית. המקומות השכיחים לפי סדר השכיחות מגבוהה לנמוכה הם AIIS, גבשושית האישיום, ASIS, הטרוכנטר הקטן וסימפיזיס פוביס (אחיזת שריר בטן אורכיים). בפציעות אלו כאשר מרחק התלישה פחות מ 2 ס”מ הטיפל המומלץ הוא מנוחה והגבלת מאמצים עד לחלוף הכאב. חזרה לפעילות ספורטיבית תתכן לאחר שיקום, הכולל מתיחות איזומטריות וחיזוק השריר. טיפול כירורגי מיועד למקרים בהם מרחק התלישה מעל 2 ס”מ. בספורטאי על הנטייה להתערבות כירורגית גדולה יותר.

שברי מאמץ : כאן נכללות שתי קטגוריות, הראשונה עומס יתר (Fatigue fracture) והשנייה שברי אי ספיקה (Insufficiency). שברי עומס יתר מתרחשים בעומסים גבוהים המופעלים על עצם תקינה. שברי אי הספיקה פוגעים במערכת שלד לקויה העומדת עומסים רגילים. במתבגרים שכיחים בעיקר פציעות עומס יתר. העצם השכיכה ביותר להיפגע היא עצם השוק ולאחריה צוואר הירך. בספורטאיות בהן קיים חשד לשברי מאמץ, יש לשלול את תסמונת האתלטית בה 3 מרכיבים: אל ווסת, חסרים תזונתיים ואוסטאופניה.

גורמי סיכון נוספים לפציעות אלו כוללים שימשו בסטירואידים, עישון, וליקויים אנדוקריניים. שבר מאמץ של צוואר הירך הכאב מתפתח בהדרגה, ממוקם למפשעה ומוגבר במאמץ. צילום רגיל בתחילת הכאב אינו יעיל באבחון. במקרים אלו MRI היא בדיקת הבחירה.

הטיפול בשבר מאמץ בצוואר הירך בחלקו הנתון לעומסי דחיסה הוא שמרני. הגבלת דריכה לחודש לפחות ולאחריה שיקום כוח שרירים. כאשר אין מושגת החלמה בטיפול שמרני, מומלץ טיפול כירורגי. בשבר בחלקו של צוואר הירך הנתון לכוחות מתיחה, הטיפול הראשוני המומלץ הוא כירורגי.

SCFE שבר החלקה של אפיפיזת הירך המקורבת: מחלה זו היא אחת אחת הקשות המופיעות בגיל ההתבגרות בקרב ספורטאים מתבגרים. השבר עובר דרך לוחית הצמיחה המקורבת של הפימור. המטאפיזה של הפימור המקורב מוסטת קדמית יחסית לראש הפימור,

SCFE שכיחה יותר בשחורים ובבעלי משקל גבוה. בעד ממחצית המקרים יכול מצב זה להיות דו צדדי. במצבים הדו צדדים שכיח ברקע ליקוי אנדוקריני כמו תת פעילות של בלוטת התריס, אוסטיאודיסטרפיה כלייתית, חסר הורמון גדילה ותת פעילות כללית של בלוטת יותרת המוח. הופעת SCFE בגיל צעיר או במשקל נמוך מחייבת בירור אנדוקריני. SCFE מתרחש בתקופת הצמיחה המהירה, יש המדווחים על שכיחות גבוהה יותר כאשר האצטבולום בהטייה אחורית (Retroversion) ותתכן חבלה ברקע.

התלונות האופייניות הן כאב במפשעה המתפתח בהדרגה, מחמיר בפעילות ויש שקורן לברך.

בבדיקה בהליכה כף הרגל מסובבת החוצה, בכיפוף הירך בשכיבה מופיע סיבוב חיצוני של הירך וקיימת הגבלה וכאב בסיבוב פנימי של הירך. מצבים בהם הדריכה כואבת מאד מוגדרים כSCFE בלתי יציב ואז הסיכויים ללקות ב AVN עלולים להגיע ל 47%.

האבחנה בצילומי מפרק ירך ישר ובמנח צפרדע. במקרי ספק, MRI יעיל בהדגמת בצקת עצם במצבי “טרום החלקה” Pre slip.

הטיפול בכל המקרים הוא כירורגי. הכנסת בורג אחד או שניים לייצוב האפיפיזה על המטאפיזה ומניעת המשך החלקה (החמרה בעמדת השבר). במצבים בהם ההחלקה קשה מאד יש המצדדים בניתוחים נרחבים יותר הכוללים תיקון עמדת השבר.

הסיבוך העיקרי לאחר שברים אלו הוא אוסטיאורטריטיס מוקדם של מפרק הירך.

צביטה פמורו-אצטבולרית: Femuro-Acetabullar-Impingement זוהי סיבה שכיחה יחסית לכאבי מפשעה בספורטאים צעירים. התלונה האופיינית היא כאב חד או כאב מתמיד המורגש בעומק המפשעה או בצד. תתכן תחושה שמשהו נתפס. עמידה ממושכת, קימה מישיבה ממושכת, ריצה, ותנועות סיבוביות על הרגל המעורבת מחמירות את הכאב. כאב המופק ב FADIR והגבלת סיבוב פנימי הם ממצאים האופייניים לאבחנה זו. קיימים שני סוגים של צביטה: Pincer בה יש כיסוי יתר של האצטבולום ולרוב האצטבולום נוטה לאחור (Retroverted) וצביטה מסוג  Cam בה קיים עיוות במעבר ביון צוואר הירך וראש הירך. תתכן צביטה הכוללת את שני המרכיבים. יתכנו ברקע הצביטה מחלות כמו פרטס או SCFE. יש הקושרים צביטה לפעילות ספורטיבית מוגברת מאד במתבגרים. בצילום רנטגן רגיל ניתן לאבחן צביטה, כאשר קיים כיסוי יתר הנמדד בזוויות או עדות רנטגנית לנטייה אחורית של האצטבולום.

במקרי ספק באבחנה ניתן לבצע MRI ארטרוגרם בו מוזרק חומר ניגוד למפרק הירך. בשיטת הדמייה זו ניתן להדגים קרע בלברום  ברגישות של 76%-91%. אבל קרע בלברום יכול להופיע כממצא מקרי ללא משמעות קלינית. במתנדבים בריאים שעברו MRI ארטרוגרם נמצא קרע בלברום בכ 85% מנבדקים ללא תלונות הקשורות למפרק הירך. כלומר נוכחות קרע בלברום אינה בהכרח סיבת הכאב.

הטיפול השמרני הוא הכלי העיקרי בטיפול בצביטה במפרק הירך. לספורטאים רבים ממצאים התומכים באבחנה זו , והביטוי הקליני קל מאד. הגבלת הפעילות הגורמת לכאב, מנוחה מספורט, פיזיותרפיה,  טיפול תרופתי והזרקות למפרק הירך נהוגות לפני המלצה על טיפול כירורגי. בכל מקרה נדרש מעקב צמוד לוודא שאין החמרה, העלולה לגרום להתפשטות הקרע בלברום, לנזק לסחוס ולהתפתחות אוסטיאוארטריטיס. באחת העבודות נמצא כי ב 82% מהספורטאים חל שיפור בתלונות בטיפול שמרני במשך  שנתיים מעקב.

טיפול כירורגי יתכן ארטרוסקופי או בניתוח פתוח תוך ביצע דיסלוקציה של המפרק. במתבגרים נמצא כי הזמן הממוצע לחזרה לפעילות לארח ניתוח ארטרוסקופי הוא 7 חודשים, כאשר כ 80% מהמנותחים חזרו לרמת פעילות דומה לזו זלפני הניתוח.

דיספלזיה התפתחותית של מפרק הירך DDH: שכיח יותר בבנות בכורות, כשיש סיפור משפחת של DDH ובמצג עכוז. המתבגרים הלוקים ב DDH מתארים התפתחות כאב המחמיר באופן הדרגתי, ויכול לקרון לברך.

מבחנים פרובוקטיביים כוללים מבחן חרדה קדמי (Anteior hip apprehension test) בו מבוצע יישור יתר וסיבוב חיצוני של המפרק הנבדק, ומבחן סיבוב חיצוני בשכיבה על הבטן (Prone external rotation test) בו מבוצע סיבוב חיצוני מקסימלי של מפרק הירך תוך דחיקה קדמית של הטרוכנטר הגדול. מבחנים אלו חושפים אי יציבות קדמית של מפרק הירך. כאב אופייני בדיספלזיה של מפרק הירך מופק דווקא ביישור מפרק הירך בעוד בצביטה עיקר הכאב בכיפוף.

הדמייה ראשונית מבוצעת בצילומי אגן ישר, צדדי וצילמי False profile להדגמת הכיסוי האצטבולרי הקדמי. בדיקות MRI יעילות בהדגמת פתולוגיה תוך מפרקית.

ידוע היטב כי DDH מוביל לשחיקה מוקדמת של הסחוס המפרקי במפרק הירך והתפתחות מוקדמת של אוסטאוארטריטיס, לכן הטיפול המומלץ הוא ניתוח לשיפור הכיסוי המפרקי.

מחלת פרטס: LCPD הויא מחלה בה נגרם נמק אווסקולרי לראש עצם הירך, אשר עלול לגרום לעיוות של ראש הפימור. הסיבה איננה ידועה. למחלה דרגות חומרה שונות, שניתן להגדירן לפי גובה העמודה הצדדית של האפיפיזה המקורבת בפימור (Lateral pillar). המחלה שכיחה יותר בבנים בין הגילאים 4-12 שנים. תתכן מעורבות דו צדדית. הביטוי הראשוני הוא צליעה המתפתחת משך מספר חודשים ללא כאב. בהמשך מופיע כאב העלול לקרון לברך וכן הגבלת תנועה, בעיקר סיבוב פנימי ואבדוקציה. האבחנה בצילום רנטגן (ישר ומנח צפרדע). MRI יעיל בחשיפת חומרת מעורבות ראש הפימור. בשלב הראשוני של המחלה הטיפול מתמקד בשמירת טווחי תנועה ובשלב המאוחר בתיקון עיוותים גרמיים, אשר נוצרו במהלך המחלה וגורמים לכאב. בכ 50% מהלוקים בפרטס בילדות יש סיכוי ללקות באוסטאוארטרטיס של מפרק הירך בגילאי 30-40 שנים.

COXA SATANS–Snapping Hip Syndrome: מבחינים בין חיצוני ופנימי. הפנימי שכיח יותר בבנות, בעיקר בקרב אלו המעורבות בפעילויות בהן נדרשות לטווחי תנועה קיצוניים במפרק הירך כמו למשל בריקוד. גיד האיליופסואס הקצר קופץ מעל לגבשושית האיליופקטינאום או ראש הפימור. הכאב מורגש בקידמת הירך ויש שנלווה אליו כאב גב תחתון. ה”קליק” מופק ביישור, אבדוקציה וסיבוב חיצוני. מבחן תומס הנועד לגלות קיצור שלל איליופסואס יעיל גם הוא באבחנה. קליק חיצוני מופק בקפיצה של ה ITB או גיד הגלוטאוס מדיוס מעל הטרוכנטר הגדול. ניתן להפיקו במעבר מכיפוף ירך ליישור. הכאב בחלק צדדי של הירך ויש שקורן לברך. הגיל השכיח הוא גיל הצמיחה המהירה, הכאב לעיתים קרובות דו צדדי אך חמור יותר בצד אחד. ניתן לשחזרו כאשר הבודק מניח ידו על הטרוכנטר גדול והנבדק מבצע תנועות סיבוביות של הירך. מבחנים נוספים המוכיחים קיצור ITB עוזרים באבחנה.

את הקפיצה עצמה ניתן להדגים ע”י בדיקת אולטראסאונד דינמי, בה רואים את הגיד קופץ. MRI יש שמדגים עיבוי של גיד ITB ופתולוגיות מפרקיות נלוות.

הטיפול שמרני בעיקר מתיחות של הגידים הקצרים ומנוחה מספורט. טיפול תרופתי ולעיתים הזרקות. אם אין שיפור ניתן לשקול הארכת הגיד בניתוח.

לסיכום: עיסוק מוגבר בספורט חושף את המתבגר לפציעות במפשעה. עם ההתקדמות באמצעי ההדמייה, ניתן להגיע לאבחנה מדוייקת במקרים רבים ולתכנן טיפול בהתאם. טיפול שמרני מקובל בעיקר בצביטה של מפרק הירך ובקליק כואב במפרק הירך. טיפול כירורגי הוא טיפול דחוף והכרחי במקרים של SCFE

Schrode PB.Nicoles MA. Schmitz MR. Hip injuries in the adolescent athlete. Clin Sports Med 4o (2021)385-398

הערות העורך: בחודשים האחרונים מופנים אלי מתבגרות ומתבגרים רבים העוסקים בספורט ברמות אינטנסיביות שונות ואשר החלו לסבול מכאבים. סבורני כי הסיבה היא יציאה מהסגרים ומהמגבלות וניסיון של הנערות, הנערים, המאמנות המאמנים, להשלים ולפצות על חודשי הבידוד והסגר. חזרה מהירה מדי ללא הכנה ראויה חושפים את הספורטאי בכל גיל לפציעות עומס יתר, אשר תוארו היטב במאמר. ברבות מפציעות אלו אין חובה להפסיק לגמרי את הפעילות, אך יש להקל בעצימות האימונים ובתדירותם.

באבחנה המבדלת של כאבים במפשעה בילד ובמתבגר יש לזכור תמיד את האפשרות של מצבים מסכני בריאות ומסכני חיים. הכוונה היא לזיהומים ולגידולים. לכן כבר בנטילת אנמנזה יש לשאול שאלות מכוונות על מנת לשלול אבחנות אלו ולוודא שאין קיימים דגלים אדומים. זוהי נקודה שלא הודגשה מספיק בעבודה הנ”ל. ועוד לזכור כי מלבד ליקויים אורטופדיים יתכן גם בקע מפשעתי. מומלץ להתייעץ בכירורג מיומן ולא להסתפק בבדיקת על קול של המפשעות

מחלה נוספת אותה חובה לשלול היא SCFE. לאחרונה בדקתי שני מטופלים שעברו עיבוד נרחב של כאבים בברך לא ממצא חד משמעי. האחד נשלח לפיזיותרפיה, והשני לחוות דעת נוספת. בשניהם היתה האבחנה SCFE ושניהם אושפזו כבר ביום האבחנה ונותחו למחרת, לאחר מספר חודשים של איחור באבחנה. חובה לזכור: פתולוגיה במפשעה יכולה להתבטא ככאבים ברך. ובבדיקת כאבים במפשעה חובה לשלול SCFE.

עוד אבחנה נדירה שכדאי לזכור היא סינכונדרוזיס של לוחית הצמיחה במפגש הפוביס והאישיום בילדים פעילים. ליקוי זה נקרא Iscio-Pubis Synchondrosis או   Van neck Odelberg syndrome. הסיבה היא או תנועת יתר בחיבור בין רמוס פוביס ואישיום שבגיל זה כולו סחוסי ולכן מאפשר תנועה או אולי בשל אנטזופאתיה של האדוקטורים באחיזתם לאישיום ולפוביס (כמו אוסגוד שלטר אבל במפשעה). בצילום נבחין בבליטה גרמית במפגש אישיום פוביס (פסאודוטומור). וב MRI בצקת עצם ניכרת של איזור החיבור.

הטיפול מנוחה, הפסקת מאמצים הגורמים לכאב ופיזיותרפיה.