שכיחות פריקת פיקה בילדים מוערכת בכ 0.04%. מתוך אלו בכ 38% תתרחש פריקה חוזרת של הפיקה.

הטיפול השגור בפריקה ראשונה הוא שמרני. במספר מקרים מומלץ טיפול כירורגי. מקרים אלו כוללים שבר אוסטיאוכונדרלי, אי יציבות קיצונית של הפיקה, או מקרים בהם אין שיפור לאחר טיפול שיקומי.

תוארו שיטות כירורגיות מרובות לייצוב הפיקה, אלו כוללות ניתוחים לחלק המקורב של הפיקה (גיד 4 ראשי למשל) ניתוחים לחלק הרחיקני (גיד פיקה) שחרור לטרלי ושחזור ליגמנט פטלופימורלי מדיאלי.

מטרת המאמר הייתה לתאר את ניסיון המחברים בניתוח בו מבוצעות 4 פעולות לייצוב הפיקה: 1. שחרור לטרלי 2. משיכת חיבור הווסטוס לטרליס לפיקה לכיוון מדיאלי ע”י חיבורו לווסטוס מדיאליס אובליק 3. קיצור הליגמנט הפטלרי המדיאלי 4. העברת המחצית הלטרלית של גיד הפיקה לחיבור מדיאלי יותר בגבשושית הטיביאלית. 

שיטות: נכללו 12 מטופלים (16 ברכיים) שטופלו בין השנים 2009-2014 בשל אי יציבות של הפיקה. ב 11 מתוך ה 16 נמצא מסלול לקוי של הפיקה כך שבכיפוף ויישור הפיקה נכנסה ויצאה מהטרוכליאה הפימוראלית. לפני הניתוח כל החולים טופלו משך 6 חודשים לפחות בפיזיותרפיה ללא שיפור משמעותי. בכל המטופלים בוצעו צילומים לוודא מנח פיקות גבוה או נמוך וכן MRI.

טיפול אחר ניתוחי: יום לאחר הניתוח החלו המטופלים דריכה מלאה בעזרת קביים ושימוש במגן ברך, המאפשר הגבלת כיפוף בזוויות שונות. הטיפול השיקומי כלל תרגילים אקטיביים לטווח כיפוף ויישור, חיזוק וסטוס מדיאליס וחיזוק שרירי מפרק ירך וקרסול. המנותחים הורשו לחזור לריצה החל משבוע 12 לאחר הניתוח ולספורט מלא החל מחודש 4 לאחר הניתוח.

המדד עיקרי להערכת תוצאות אחר ניתוחיות היה אירועים חוזרים של פריקות הפיקה. עוד נבדקו לאחר הניתוח מנח לקוי ומסלול לקוי של הפיקה, סיבוכים אחר ניתוחיים, מועד החזרה לפעילות ספורט ותוצאות תיפקודיות.

תוצאות: זמן המעקב היה לפחות 3 שנים (טווח 36-98 חודשים). הגיל הממוצע בניתוח 12.6 שנים (טווח 9-16 שנים). מבין 12 המטופלים 8 היו בנות. אירוע חוזר של פריקה פיקה לא נצפה באף מנותח. בקרב 3 מטופלים נמצא מסלול לקוי של הפיקה. אלו הגיבו היטב לתוכנית שיקומית ובה חיזוק ווסטוס מדיאליס. כאב נמצא ב 2 ברכיים מתוך ה 16 המנותחות. 10 מ 12 המנותחים חזרו לספורט מלא. זמן החזרה הממוצע לספורט מלא היה 5.6 חודשים. 14 מ 16 המטופלים (ברכיים) השלימו שאלון תפקוד ולפיו. 71% (10 ברכיים) תוצאה טובה 3 ברכיים תוצאה סבירה וברך אחת תוצאה לא טובה.

לאחר הניתוח התפתחו בשתי ברכיים צלקות היפרטרופיות ובמקרה אחד זיהום שטחי של הפצע שהגיב היטב לטיפול אנטיביוטי.

מטופל אחד החליק חודש לאחר הניתוח ונגרם שבר קוטבתחתון של הפיקה. טופל בגבס ביישור לאחריו שיקום ממושך שכלל מניפולציה וארטרוסקופיה לשחרור הידבקויות ולבסוף חזר לתפקוד מלא. 

דיון: המחקר מצביע על תוצאות טובות של תיקון 4 מייצבי פיקה בניתוח אחד. הניתוח מוצלח גם במקרי גמישות גבוהה וכן במקרים בהם ניסיונות כירורגיים קודמים לייצוב פיקה לא עלו יפה. בשונה משיטות אחרות, בניתוח זה מושם דגש על חיזוק MPFL שהוא המייצב העיקרי של הפיקה המונע דיסלוקציה צידית. אין שימוש בשתלי גיד או קצירת גידים בריאים, אין צורך בשיקוף רנטגן ואין הפרעה ללוחיות צמיחה פתוחות. 

לסיכום מסיקים המחברים כי הניתוח המוצע יעיל במידה רבה למניעת פריקות חוזרות של הפיקה גם במקרים של גמישות גבוהה וכן לאחר כישלון ניתוחים קודמים לייצוב הפיקה.

Malagelada F, Rahbek O, Sahirad C, Ramachandran M. Results of operative 4-in-1 patella realignment in children with recurrent patella instability. J Orthop. 2017 Nov 11;15(1):13-17

הערות העורך: הטיפול הראשוני בפריקת פיקה ללא סיבוכים נלווים הוא שמרני. גם אם נמצאה גמישות גבוהה, גם אם בצד שני מסלול הפיקה לקוי ופרופיל הסיבובים של הגפה התחתונה פתולוגי, בכל מקרה מומלץ להתחיל טיפול שמרני. מעבר לאפשרות כי מהנערה (שכיח יותר בבנות) או מהנער ייחסך ניתוח, זו גם ההזדמנות לבחון את היענות המועמד/ת לניתוח לטיפול השיקומי לאחר הניתוח.

אבל, אם הוחלטו על טיפול כירורגי וייצוב הפיקה, יש לנקוט את מירב האמצעים על מנת להבטיח כי מדובר בניתוח אחד דפיניטיבי, שאכן ימנע פריקות חוזרות ויאפשר חזרה מלאה לספורט ולאורח חיים רגיל. לכן הניתוח המתואר בהחלט מומלץ למניעת פריקה חוזרת של הפיקה לאחר אירועי פריקה חוזרים.