צביטה פימורואצטבולרית (FAI) גורמת לכאב והגבלת תנועה במפרקי הירך בצעירים. מצבי צביטה חוץ מפרקיים מהווים נושא חדש ובלתי מוכר יחסית. אלו כוללים צביטה אישיו-פימורלית (Isichio-femoral) צביטה בין ה AIIS לפימור (Subspine), צביטה של האיליופסואס וצביטה של הקפל הסינוביאלי המדיאלי (Pectineofovael). תסמונות אלו אמנם נדירות, אך מהוות חלק מהאבחנה המבדלת של כאבי מפרק ירך בצעירים.

צביטה אישיופימורלית (IFI): תוארה לראשונה ב 1977 כסיבוך לאחר החלפת מפרק ירך שלמה. המרווח בין הטרוכנטר הקטן לבין הגבשושית של האישיום מוקטן ועלול גרום לצביטה של שריר הקוודרטוס פימוריס. IFI יכול להיות נילווה (כגורם או נגרם) לבורסיטיס סביב אינסרציית שריר הפסואס לטרוכנטר הקטן או סביב אינסרציית ההמסטרינגס לגבשושית של האישיום. מצבי וולגוס של הפימור המקורב מקטינים את המרווח האישיופימוראלי.

מבחינים במספר סיבות להיווצרות IFI. צביטה זו שכיחה יותר בנשים ובמקרים של צוואר ירך בוולגוס, שברים פריטרוכנטריים המערבים את הטרוכנטר הקטן, חולשה או פציעה של אבדוקטורים הגורמות לאדוקציה יחסית בהליכה ואוסטיאוכונדרומה בפימור המקורב. צביטה זו מופיעה בגיל יחסית מבוגר, בממוצע 51-53 שנים. רבע עד מחצית מהמקרים דו צדדי. הכאב במפשעה או בישבן ויש שקורן לאורך ירך מדיאלית עד הברך. הכאב מופיע ביישור, אדוקציה וסיבוב חיצוני. לכאב יכולים להתלוות נעילה וקנאק כואב. יתכן גם גירוי של העצב הסציאטי ואז תלונות המאפיינות סציאטיקה. הליכה בצעדים ארוכים גורמת לכאב והמטופל אוחז במפשעה לטרלית לגבשושית של האישיום. מישוש לטרלית לגבשושית זו יכול לגרום לכאב.

מבחן צביטה אישיופימורלית מופק בשכיבה על הצד, ביצוע יישור פסיבי של מפרק הירך הנמצא בעמדה ניטראלית או באדוקציה. כאב הנגרם במבחן זה ואינו מופק כשהמפרק באבדוקציה אופייני ל IFI.  באבחנה הנבדלת לצביטה זו קיימים צביטה של האיליופסואס, קרעים של קוואדרטוס פימוריס, פציעות כרונית של ההמסטרינגס, בורסיסטיס של אדוקטרים, סינדרום שרירים גלוטאלים וסציאטיקה.

הדמייה: יש לבצע צילומים הכוללים צילום אגן AP בעמידה, וצילום צדדי. ברוב המקרים הצילומים תקינים, אך בחלקם ניתן להבחין בצמצום המרווח ביון הטרוכנטר הקטן והאישיום וכן ציסטות תת קורטיקליות וסקלרוזיס גרמי. MRI היא בדיקת הבחירה לאבחון, ובה ניתן להבחין בפתולוגיה בשריר קוודרטוס פימוריס ובצמצום המרווח האישיופימורלי. 

טיפול: עקרון הטיפול הוא שמרני וכולל מנוחה, שינוי פעילות ותרופות נוגדות דלקת. הזרקה מונחית CT של מאלחשים וסטרואידים יכולה להקל על הכאב. טיפול ניתוחי לרוב אינו נדרש.

צביטה תחת AIIS (Subspine impingement SSI) צביטה זו מופיעה כאשר נוצר מגע פתולוגי בין ה AIIS שמבנהו לקוי, לבין צוואר עצם הירך. ה AIIS ממוקם מעט מעל וקדמית לשפת האצטבולום. בו נאחז הראש הישר של שריר הרקטוס פימוריס. בצביטה זו יכולים להיות מעורבים הלברום, הקופסית הקדמית של מפרק הירך והגיד הישר של הרקטוס פימוריס.

SSI עלול להופיע לאחר שברי תלישה של ה AIIS. במקרים מולדים יכול להיות נלווה לרטרוורסיה של האצטבולום, הגורמת לAIIS לבלוט יותר קדמית ודיסטלית. עלול להופיע גם לאחר אוסטיאוטומיות של האגן או במתבגרים, כאשר האפופיזה עדיין פתוחה, ובפעילות יש עומס יתר של שריר הרקטוס פימוריס, העלול לגרום לעיוות באחיזה שלו ל AIIS. 

SSI שכיח יותר בצעירים פעילים ספורטיבית. הכאב מופיע בקדמת המפשעה בכיפוף, סיבוב פנימי וקירוב. זהו למעשה מבחן צביטה פימורואצטבולרית, ההבדל הוא רגישות על הAIIS עצמה ולעיתים חסימה מכאנית המופקת בכיפוף מפרק ירך.

בצילום ניתן להבחין בחלק מהמקרים בשבר תלישה של ה AIIS, אך ייתכנו גם שינויים קלים בלבד, לפיכך יש לבחון את הצילומים בקפידה. בחלק מהמקרים יתכנו הסתיידויות בגיד הרקטוס פימוריס בחלקו המקורב, וכן תתכנה ציסטות בחלקו המרוחק של צוואר הירך. בשחזורי CT תלת מימדי ניתן לבצע סימולציות של צביטה בכיפוף. 

טיפול: טיפול שמרני כולל שינוי פעילות או טיפול תרופתי והזרקות מקומיות, במקרים של כישלון טיפול זה, מומלץ לבצע כריתה חלקית של ה AIIS, פעולות אלו נעשות בד”כ ארטרוסקופית.

צביטה ממקור איליופסואס (IPI) שריר האיליאקוס ושריר הפסואס מתאחדים ליצור שריר לו גיד משותף הנאחז בטרוכנטר הקטן. מעריכים, כי סיבת הצביטה היא חבלת מתיחה חוזרת של גיד הפסואס המצולק, אשר דבוק לקופסית וללברום או גיד קצר או מודלק, הגורם לצביטה במהלך יישור מפרק הירך.

להבדיל מצביטה מסוג FAI בו נפגע הלברום בד”כ בחלקו הקדמי עליון, בצביטה מסוג IPI נפגע הלברום בחלקו הקדמי (שעה 3 מימין, שעה 9 משמאל). פרסומים אודות אבחנה זו החלו בעשור האחרון. צביטה זו שכיחה יותר בנשים צעירות ובעוסקים בספורט. גיל ממוצע 25-35 שנים. הצביטה עלולה להיגרם גם לאחר החלפות שלמות של מפרק ירך או Resurfacing בשל משתל ראש פימור גדול או מרכיב אצטבולרי גדול או סוטה קדמית הלוחצים על גיד האיליופסואס. הכאב מופיע במהלך כיפוף אקטיבי ולעיתים מדווח גם על תחושת קפיצה של הגיד (Snapping). בבדיקה תתכן רגישות לא ספציפית על גיד הפסואס קדמית למפרק הירך, מבחן צביטה חיובי וכאב או סימן חרדה חיובי בהרמת רגל ישרה נגד התנגדות. קפיצה של הגיד ניתן להפיק מעמדת מוצא של כיפוף אבדוקציה וסיבוב חיצוני של מפרק הירך ואז יישור של המפרק.

בצילומים לא מודגם ליקוי גרמי. MRI ארטרוגרם לרוב אבחנתי, וכן בדיקת על קול דינמי וכמובן ממצאים בארטרוסקופיה.

כתמיד מנסים תחילה טיפול שמרני כולל מנוחה, שינוי פעילות, פיזיותירפיה, והזרקות מקומיות. בכישלון טיפול שמרני יש מקום לשקול טיפול כירורגי ארטרוסקופי ובו חיתוך החלק הגידי של השריר וטיפול בלברום במקרי הצורך.

סינדרום גלוטאלי עמוק (Deep gluteal syndrome DGS) סינדרום זה כולל מצבים בהם מופיע כאב בעכוז, הנגרם מכליאה או לחץ על העצב הסציאטי. הגבולות האנטומיים של מרווח זה הם: בחלקו העליון ה Sciatic notch חלקו התחתון מוצא ההמסטרינגס בגבשושית של האישיום, אחורית שריר גלוטאוס מקסימוס, קדמית קופסית מפרק הירך האחורית, הפימור והעמודה האחורית של האצטבולום, מדיאלית ליגמנט סקרוטוברוס וה Linea aspera.

הקינמטיקה של העצב הסציאטי קריטית להבנת מצבי הכליאה. בכיפוף קיצוני אבדוקציה וסיבוב חיצוני של מפרק הירך העצב הסציאטי מחליק תחת הטרוכנטר הגדול. מתח העצב נקבע במידה ניכרת ע”י יישור הברך. בהרמת ברך ישרה, העצב הסציאטי בחלקו המקורב נע מדיאלית לכיוון מפרק הירך. כל מכשול במהלך תנועה זו עלול לגרום לכליאה או גירוי של העצב.

הערכה קלינית של של סנדרום גלוטאלי אינה פשוטה. התלונות אינן מובהקות. באבחנה המבדלת פתולוגיות מפרק ירך ופתולוגיה הנובעת מעמוד השדרה. התלונות השכיחות הן כאב בעכוז או במפרק ירך, רגישות בעכוז או מאחורי הטרוכנטר הגדול וכאב המחקה סציאטיקה. התלונות מחמירות בביצוע רוטציה של מפרק הירך הנתון בכיפוף. הכאב מוחמר ביישור הברך.

בסינדרום פיריפורמיס, בו העצב כלוא בשריר, מופקת רגישות במישוש החריץ הסציאטי (Sciatic notch).

במבחן פיריפורמיס אקטיבי הנבדק שוכב על הצד ומבצע אבדוקציה אקטיבית וסיבוב חיצוני בעוד הבודק מצמיד את העקב למשטח עליו שוכב הנבדק ויד שניה ממשש את הפירפורמיס.

מבחן פסיבי מבוצע בישיבה. הבודק מכופף את מפרק הירך של הנבדק, מבצע אבדוקציה וסיבוב פנימי כשהברך ביישור וביד שנייה ממשש את המרווח הגלוטאלי העמוק.

MRI הוא בדיקת הבחירה. הזרקת מקומית של חומר אלחוש תחת הדמייה יכולה לסייע באבחנה.

טיפול שמרני הכולל פיזיותירפיה, שינוי פעילות והזרקות מונחות של חומרי אלחוש וסטרואידים לרוב יעיל מאד. כאשר טיפול שמרני אינו מוצלח ניתן לשחרר את העצב הסציאטי בדרך אנדוסקופית.

Pectineo-foveal Impingement PFI: פורסמו 2מאמרים בלבד המתארים צביטה נדירה זו (2004, 2014). בסינדרום זה הצביטה נגרמת ע”י הקפל הסינוביאלי הפנימי של מפרק הירך המהווה מיתר פיברוטי נוקשה שממוקם אנטרומדיאלית לצוואר הירך. התלונות אינן ספציפיות, הכאב במפשעה מוחמר בתנועות סיבוב. בדיקת הבחירה היא MRI ארטרוגרם.

הטיפול כולל כרגיל ניסיון שמרני, ואם טיפול זה נכשל, טיפול ארטרוסקופי.

מסקנות: כל הסינדרומים והצביטות שנסקרו לעיל נדירים יחסית אך בהדרגה, בעיקר הודות לאטרוסקופיות של מפרק הירך, נצבר ניסיון בזיהוי ובטיפול במצבים אלו. יש להכירם ולהביאם בחשבון באבחנה המבדלת של כאב סביב מפרק הירך בצעירים.

Nakano N. Yip G. Khanduja V. Current concept in the diagnosis and management of extra-articular impingement syndromes. International Orthopaedics (SICOT)(2017) 41;1321-1328  

הערות העורך: המחברים, כולם מקיימברידג בריטניה, סקרו לעיל מצבים חדשים וסינדרומים נוספים, שחובה להביאם בחשבון באבחנה המבדלת לכאבי מפשעה, כאבים בעכוז וכאבים המחקים סציאטיקה. רוב המצבים האלו מתרחשים בצעירים הפעילים בספורט. הבירור הרגיל, הכולל אנמנזה ובדיקה פיזיקלית, מעלה חשד לפציעת עומס יתר. הצילומים לרוב תקינים (כשאין צביטה פימורואצטבולר או ליקוי אנטומי ב AIIS). במקרים אלו, בד”כ מנחים את המטופל לשנות פעילות, לנוח וליטול תרופות מפחיתות כאב או NSAID. כשאלו אינם יעילים, מה עושים? האם לשלוח לMRI ארטרוגרם? האם לנסות להזריק? (לאן? תחת על קול? תחת CT?)

זה המקום לדעתי, להתייעץ במומחה, אשר צבר ניסיון בביצוע ארטרוסקופיות של מפרק ירך ורכש בקיאות באנטומיה של מפרק הירך וסביבתו, לצורך תכנון המשך הבירור והטיפול. הוא זה שיחליט באיזה פרוטוקול יבוצע ,MRI עם או ללא חומר ניגוד המוזרק למפרק, וחשוב לא פחות, מי יפענח את ה MRI. הניחו למומחה לנושא, מי שצבר ניסיון, לאבחן ולטפל במצבים נדירים אלו.