הקדמה: DDH מתייחס לספקטרום של מצבים, החל מדיספלזיה קלה (צורה לקויה) של מפרק הירך, שבה המפרק יציב וקונצנטרי, ועד לפריקה מלאה של המפרק שאינה ניתנת להחזרה. מטרת הטיפול היא להשיג רדוקציה קונצנטרית ויציבה על מנת לאפשר התפתחות תקינה של המפרק ללא סיבוכים. הסיבוך המשמעותי ביותר הנובע מהטיפול הוא נמק אווסקולרי של ראש עצם הירך (AVN).

רצועות פבליק: שיטת הטיפול ברצועות אלו פותחה כבר בשנת 1946. התיאוריה בבסיסה היא ההנחה כי כיפוף מפרק הירך והברכיים ופיסוק, יאפשרו תנועה של מפרק הירך, שתביא לרדוקציה במקרי פריקה או לשמירת העמדה הקונצנטרית במקרי דיספלזיה . אחוזי הצלחה של השגת רדוקציה נעים בין 80-100%. מומלץ להתחיל את הטיפול מיד עם איבחון הדיספלזיה. ככל שהטיפול מוקדם יותר סיכויי ההצלחה טובים יותר. לפחות בשני מאמרים נמצא יתרון סטטיסטי משמעותי כאשר הטיפול החל לפני גיל 7 שבועות. עם זאת, יש להדגיש כי בהחלט יתכן, שמפרק ירך בלתי יציב בלידה יהפוך ליציב בהמשך. ואכן במספר מחקרים נמצא, כי אין הבדל משמעותי בין קבוצת תינוקות שטופלה ברצועות מייד לאחר הלידה לעומת קבוצה שהטיפול בה החל בגיל שבועיים. 

משך הזמן להשגת רדוקציה נע בין כי 2-32 שבועות. אין הסכמה בין החוקרים לגבי משך הטיפול המומלץ (נע בין 11-28 שבועות). בדיקת על קול של מפרק הירך היא חלק חשוב ביותר בהחלטה על הצלחה או כישלון של הטיפול.

סיכוכי הטיפול ברצועות פבליק כוללים AVN של ראש עצם הירך (שכיחות 0-28%) ושיתוק של העצב הפימוראלי. דיספלזיה אצטבולרית שארית עם תום הטיפול ובמעקב משך כ 20 שנים, היא סיבוך נוסף של הטיפול, אשר שכיחותו מגיעה לעד 25% מהמטופלים.

במאמרים שונים בהם בוצעה השוואה באחוזי ההצלחה בטיפול ברצועות פבליק לעומת כרית פרייקה לא נמצא הבדל משמעותי הן באחוזי ההצלחה והן בסיבוכי AVN. במחקר בודד נוסף לוקה מתודית נמצאו אחוזי הצלחה גבוהים בטיפול במחוך ואן רוזן.

לסיכום: איכות המאמרים הדנים הן בהצלחת הטיפול ברצועות פבליק במקרי פריקה אינה טובה. יתכן כי הייתה הערכה אופטימית מדי לגבי יעילות הטיפול במקרים אלו. גם במקרי דיספלזיה, יעילות הטיפול נמוכה שכן נמצאו כ 25% מקרים הלוקים בדיספלזיה שאירית עם תום הטיפול ובמעקב רב שנים. הרושם הוא כי טיפול המתחיל לפני גיל 6 שבועות כולל מקרי רבים של טיפול יתר (יתכן שהיו משתפרים ללא טיפול), ואילו טיפול המתחיל לאחר גיל 4 חודשים סיכוייו להצלחה נמוכים. אין הסכמה לגבי משך הטיפול, ואין די מידע לגבי מחוכים אלטרנטיביים.

החזרה סגורה החזרה סגורה של דיסלוקציה של מפרק הירך מבוצעת בד”כ בהרדמה כללית, יש המוסיפים ארטרוגרם, ובמקרי הצורך חיתוך גידים מקרבים. לאחר ההחזרה מוחזקת העמדה בד”כ בגבס ספייקה. יש המקדימים לפעולת ההחזרה מתיחה עורית. גם בנושא זה קשה להסיק מסקנות לגבי יעילות הטיפול לאור ההטרוגניות הרבה של המטופלים, המטפלים, ההגדרות השונות של הצלחת טיפול ושל הסיבוכים. כישלון בביצוע ההחזרה מוערך ב 0-25% מהמקרים. דיסלוקציה חוזרת מוערכת ב 3-14%, ושכיחות  AVN מגיעה באחד המאמרים ל 60% מהמקרים. גם לגבי כירורגיה נוספת הנדרשת לאחר ההחזרה, יש נתונים סותרים. באחד המאמרים בוצעו בקרב 78 מטופלים 79 ניתוחים נוספים (קבוצת חוקרים זו ביצעה באופן שגרתי ניתוחי דה-רוטציה של הפימור לאחר החזרה סגורה).

תקופת מתיחה עורית טרום החזרה נהוגה במספר מרכזים על מנת להקטין את סיכוני AVN לאחר ההחזרה. אך גם כאן איכות המאמרים אינה טובה ואין להסיק מסקנות חותכות באשר לצורך במתיחה.

החזרה פתוחה: קיימות מספר גישות כירורגיות להחזרה פתוחה של מפרק הירך. הגישה המדיאלית שתוארה ע”י לודלוף מועדפת בשל צלקת קטנה, הימנעות מפגיעה באבדוקטורים, באפופיזה של האיליום, איבוד דם נמוך יחסית, גישה ישירה למבנים בולמי החזרה ועוד. חסרונותיה הבולטים הם גישה מוגבלת לאצטבולום, סיכון AVN גבוה יחסית, וקושי בביצוע קפסולורפיה או תהליכים כירורגיים נוספים. אין אחידות דעים לגבי השפעת גיל המנותח על סיכון ללקות ב AVN לאחר גישה מדיאלית. במאמר אחד נמצאו אחוזים גבוהים במיוחד בתינוקות שנותחו בגישה זו מעבר לגיל 17 חודשים ובמאמר אחר לא נמצא קשר בין גיל המנותח והיארעות AVN.

בגישה הקדמית למפרק הירך לפי סמית פטרסן, ניתן לשלב אוסטיאוטומיות של מרכיבי המפרק. גם בגישה זו סיכוני AVN, פריקה חוזרת וצורך בניתוחים חוזרים.

לסיכום: גם בתחום זה אין מחקרים באיכות גבוהה המשווים בין הגישות השונות. רוב המקרים בהם נדרשים לביצוע החזרה פתוחה עברו כבר ניסיון החזרה סגורה, לכן קשה לדעת האם סיבוך AVN למשל, נובע מהחזרה פתוחה או סגורה. 

אוסטיאוטומיות של האגן: תוארו שיטות רבות לאוסטיאוטומיות סביב האצטבולום. ניתן לחלקן ל 3 קבוצות. אלו המשנות את כיוון האצטבולום (Reorienting), אלו המקטינות את נפחו של האצטבולום, ואוסטיאוטומיות של ה”רע במיעוטו” (Salvage). אוסטיאוטומיות מסוג סולטר משנות את כיוון האצטבולום, כך שהסחוס התלת קרני (Triradiate cartilage) משנה את מיקומו ממדיאלית לראש הירך למעט סופריורית. אוסטיאוטומיה ע”ש פמברטון מתחילה מעט אינפריורית ל AIIS ומסתיימת בסחוס התלת קרני ולפיכך משנה את המבנה של חלק מהאצטבולום. אוסטיאוטומיה ע”ש דגה נשענת על הקיר המדיאלי אחורי סמוך ל Sciatic Notch.

לסיכום: גם בסוגייה זו, בשל איכות מתודולוגית נמוכה של המחקרים, לא ניתן להשוות בין השיטות הכירורגיות השונות  באשר לסיכויי ההצלחה או לסיבוכים הכרוכים בשיטות אלו. נראה כי התוצאות טובות יותר, כאשר ניתוחים אלו מבוצעים בילדים צעירים מגיל 8 שנים.

אוסטיאוטומיות של עצם הירך: מאמרים רבים פורסמו בנושאים אלו. תוארו אוסטיאוטומיות לקיצור של הפימור, סיבוב, וורוס או וולגוס, איטנרטרוכנטרי או סובטרוכנטרי. כיוון שברוב המקרים מבוצעת אוסטיאוטומיה של הפימור בצירוף לפרוצדורות נוספות, לא ניתן להשוות הן מבחינת הסיבוכים והן מבחינת סיכויי ההצלחה בין השיטות השונות. 

סיכום: הרוב המוחלט של המאמרים העוסקים בDDH הוא רטרוספקטיבי ומתאר את הניסיון של מנתח אחד או זה הנרכש במרכז רפואי אחד. לצורך המלצה חד משמעית על איכות טיפול כזה או אחר נדרשים מחקרים פרוספקטיבים אקראיים. 

Cooper AP. Doddabasappa SN. Mulpuri KM. Evidence-based management of developmental dysplasia of the hip. Orthop Clin N Am 45 (2014) 341-354

הערות העורך: שוב אנו נוכחים לדעת כי גם בנושא שכיח כל כך, המעסיק את עולם האורתופדיה שנים רבות, אשר נסקר במאות מאמרים ועליו קויימו דיונים אין ספור, אין המלצות חותכות. במקרים רבים האורתופד המטפל רכש מיומנות וניסיון בשיטה טיפול מסויימת, כירורגית או שמרנית, בה הוא דבק ואותה הוא מוציא לפועל בצורה אופטימאלית. האורתופד המטפל ברצועות פבליק, ידבוק בשיטה זו ואילו עמיתו המטפל בכרית פרייקה, ימשיך דווקא בשיטה זו. אלו המבצעים אוטסטיאוטומיה ע”ש דגה, נשבעים כי תוצאותיה עדיפות על כל שיטה אחרת, בעוד בבית החולים הסמוך טוענים בלהט כי דווקא אוסטיאוטומיה ע”ש פמברטון עדיפה.

מה בכל זאת ניתן להמליץ? מה הלקח? מומלץ בחום רב במקרים אלו, לפנות לאורתופד אשר רכש ניסיון רב בטיפול ב DDH, בקי ברזי הטיפול ומודע היטב לסיכונים ולסיבוכים. פחות משנה מהי השיטה המדוייקת בה הוא דוגל, חשובים יותר הידע, המיומנות והניסיון אותם רכש בטיפול בדיספלזיה של מפרק הירך.