קרע של הרצועה הצולבת הקדמית (ACL) בברך הוא חבלת ברך קשה המתרחשת לרוב בספורטאים, גורמת לאי יציבות של הברך, לירידה בפעילות ולסיכון מוגבר ללקות באוסטיאורטריטיס (OA) של הברך. הטיפול המקובל בפציעות אלו הוא שחזור כירורגי של הרצועה, מתוך הנחה כי זהו תנאי הכרחי לתוצאה טובה. מדי שנה נערכים בארה”ב לפחות 200 אלף ניתוחי שחזור של ACL, למרות שאין ראיה חותכת כי טיפול זה עדיף על טיפולים אחרים.

מטרת המאמר הייתה להשוות בין טיפול שיקומי ושחזור מוקדם של ACL, לבין טיפול שיקומי בלבד ואפשרות מאוחרת לשחזור ACL, במקרים בהם נותרה אי יציבות של הברך. 

שיטות: מחקר אקראי מבוקר, שכלל צעירים פעילים ספורטיבית בין הגילאים 18-35 שנים, אשר פנו לחדר מיון לאחר חבלה סיבובית של הברך. קרע ACL אובחן בבדיקה הפיזיקלית. המטופלים חולקו אקראית לשתי קבוצות. הקבוצה הראשונה טופלה ע”י פיזיותרפיה ושחזור מוקדם של ACL והקבוצה השנייה ע”י פיזיותרפיה ואפשרות לשחזור מאוחר של ACL, אם עדין הייתה אי יציבות סימפטומטית של הברך (תלונות המטופל וממצא חיובי במבחן pivot shift). כל המטופלים עברו בדיקת MRI. מטרת הטיפול הפיזיותראפי הייתה להשיג טווח תנועה, לשפר תפקוד שרירים ולאפשר חזרה הדרגתית לתפקוד ספורטיבי מלא.

שחזור ACL: בקבוצה הראשונה בוצע תוך 10 שבועות מהפציעה ע”י אחד מארבעה מנתחים מנוסים. ב 25 מטופלים נוצל השליש המרכזי של גיד הפיקה כתחליף לACL, ו ב36 נעשה שימוש בגידי הגרציליס והסמיטנדינוזוז.

על פי בדיקה פיזיקלית וMRI אובחנו פגיעות נוספות. קרעים במיניסקוסים טופלו בשתי הקבוצות ע”י כריתה חלקית או תיקון כירורגי.

מעקב בוצע לאחר 3,6,9,12 ו 24 חודשים. המדדים להצלחת הטיפול היו כאב, סימפטומים אחרים, קושי בפעילות ספורטיבית ופגיעה באיכות חיים. בבדיקה הפיזיקלית הוערכה אי יציבות ע”י מבחן לחמן, pivot shift ושימוש בארטרומטריה ע”י מכשיר המעריך אי יציבות קדמית אחורית של הברך.

תוצאות: בקבוצה הראשונה בה בוצע שחזור מוקדם של ACL נכללו 62 מטופלים בגיל ממוצע 26.3 שנים, ובקבוצה השניה 59 מטופלים בגיל ממוצע 25.8 שנים. בשתי הקבוצות נצפה שיפור בתום שנתיים ללא הבדל משמעותי בין הקבוצות במדדי ההצלחה, כולל  כאב, חזרה לרמת תפקוד קודמת ואיכות חיים. בקרב הקבוצה שעברה שחזור מוקדם של ACL הודגמה דרגת יציבות גדולה יותר של הברך לעומת הקבוצה האחרת. מתוך 59 המטופלים בהם לא בוצע שחזור מוקדם של ה ACL, 23 מטופלים עברו לאחר 11.6 חודשים בממוצע שחזור של הרצועה.   

סיבוכים: לא היו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בין שתי הקבוצות. בקבוצה שנותחה מוקדם היו 3 קרעים של משתל הרצועה הצולבת ומקרה אחד של ארטרופיברוזיס. בקבוצה בה ניתנה אפשרות לניתוח מאוחר, היה קרע אחד של משתל הצולבת. סך הכל בוצעו 80 ניתוחים בקבוצה שנותחה מוקדם ו 61 בקבוצה השנייה (כולל כמובן ניתוחים לתיקון או כריתה חלקית של קרעים במניסקוס).

דיון: בתום שנתיים מעקב לא נמצא יתרון לביצוע שחזור מוקדם הרצועה הצולבת הקדמית, לעומת תוכנית שיקום ואפשרות לביצוע שחזור מאוחר לכשנדרש. מדדי כאב, סימפטומים, תפקוד יומיומי, פעילות ספורט רמת פעילות וחזרת לדרגת הפעילות הקודמת היו שווים לאחר שנתיים בשתי הקבוצות.

בקבוצה השנייה, בה ניתנה אפשרות לשחזור מאוחר של הרצועה הצולבת הקדמית, נמנע ניתוח זה ב 61% מהמטופלים, ללא פגיעה בתוצאה הסופית.

יש לציין כי בקבוצה הראשונה, בה בוצע שחזור מוקדם, הייתה נטייה גדולה יותר לטפל כירורגית בקרעים מניסקליים קלים לעומת הקבוצה השנייה. נטייה זו מסבירה אולי את האחוז הגבוה יותר של ניתוחי מניסקוס במהלך המעקב בקרב המטופלים בקבוצה השנייה (שיקום ואפשרות לשחזור ACL מאוחר). 

מסקנות: בטווח של שנתיים, בקרב אוכלוסיה צעירה ופעילה, הסובלת מקרע חריף ברצועה הצולבת הקדמית, אין יתרון לשחזור מוקדם של ACL, לעומת תוכנית שיקום ואפשרות לשחזור מאוחר של הרצועה.

Frobell RB. Roos EM. Roos HP. Ranstam J. Lohmander LS. A Randomized Trial of Treatment for Acute Anterior Cruciate Ligament Tears. N Engl J Med 2010;363:331-42.

הערות העורך: מחקר המצליח להתפרסם ב”ניו אינגלנד” חייב להתאפיין לפחות בשתי תכונות, האחת היא שיטת מחקר קפדנית מרשימה (אקראי, מבוקר, מניעת הטיות, מספר נחקרים המאפשר ביצוע סטטיסטיקה וכדומה) וחשוב יותר, מחקר הטומן בחובו מסקנות הגורמת לנו לפחות לחשוב אם לא לשנות מנהגים. אז מה היה לנו כאן? קרע ACL בצעירים שאינם ספורטאים מקצוענים אינו מחייב שחזור מיידי של הצולבת. מעט מפתיע, שהרי רובנו הורגל לחשוב, שלאחר חבלה במנגנון מחשיד ובנוכחות סימנים לאי יציבות של הברך, מומלץ MRI ואם בבדיקה זו מודגם קרע של הרצועה הצולבת הקדמית, התחנה הבאה היא שולחן הניתוחים עליו מבוצע שחזור ACL.

האם לאחר קריאת מאמר זה יש לשנות מדיניות? ובכן במאמר נכללו ספורטאים שאינם מקצוענים, לא נעשתה הפרדה ברורה בין ענפי ספורט בהם הספורטאי מבצע שינויי כיוון חדים או בלימות פתאומיות (כדורגל, כדורסל…) לבין ענפי ספורט כשחייה או רכיבת אופניים הכרוכים תיאורטית לפחות בפחות תנועות העלולות לגרום לאי יציבות של הברך.