מאת ד”ר בן פודה שקד

במאמר סקירה חדש אשר פורסם בגיליון יולי של ירחון Annals of Internal Medicine ובו מבקשים החוקרים להשוות בין היעילות של טיפול ניתוחי וזו של טיפול שמרני בקרעים בגידי בשרוול המסובב (Rotator Cuff, RC), נטען כי הראיות ביחס ליתרונות ולחסרונות של שיטות הטיפול השונות מוגבלות ואינן חד משמעיות.

לדברי החוקרים, השורה התחתונה העולה ממחקרם זה הינה כי קיים מחסור במידע, אולם נראה כי החולים חוו שיפור משמעותי בעקבות כל אחד מסוגי הטיפול. הם מוסיפים כי ישנם הבדלים ספורים בעלי חשיבות קלינית וכי סיבוכים בעקבות הטיפול היו נדירים.

החוקרים מסבירים כי מרבית החולים מנסים להקל את כאביהם ואת הפגיעה התפקודית ממנה סובלים באמצעות פיזיותרפיה בטרם פונים לאפשרות הניתוחית, אולם לדבריהם מצאו מעט מאוד מחקר באיכות טובה אשר ניתן להנחות על פיו את הטיפול שאינו ניתוחי, את תזמון הטיפול ואת בחירת החולים הצפויים להרוויח כתוצאה מסוגי הטיפול השונים. בנוסף, יש גם מידע מוגבל בלבד המכוון חלק מקבלת ההחלטות הניתוחיות.

בניתוח הנתונים נכללו 137 מחקרים בהקצאה אקראית ושאינם בהקצאה אקראית, מחקרי עוקבה וסדרות מקרים. מספר החולים שנכלל בכל מחקר נע בין 12 ו-224, עם מדגם חציוני של 55 וטווח בין רביעונים של 33 עד 93 חולים. גילם הממוצע של המשתתפים נע בין 41 ו-80 שנים.

החוקרים מציינים כי ארבעה מבין חמשת המחקרים אשר השוו בין טיפול ניתוחי וטיפול שמרני הראו עדיפות לתיקון ניתוחי, אם כי הראיות היו לטענתם מוגבלות מכדי שניתן יהיה להסיק מהן מסקנות ביחס ליעילות ההשוואתית של גישות הטיפול השונות.

מחקר אחד שבוצע בהקצאה אקראית של החולים והשווה בין תיקון ניתוחי מוקדם ומאוחר לאחר טיפול שמרני כושל מצא כי ציוני התוצא התפקודי היו בממוצע טובים יותר לאחר תיקון ניתוחי מוקדם, אולם החוקרים לא דיווחו על מידת המובהקות הסטטיסטית.

בנוסף, 113 מחקרים אשר השוו בין ניתוחים מסוגים שונים לתיקון קרע בגידי השרוול המסובב לא מצאו הבדלים בתוצא התפקודי בין תיקון פתוח ותיקון פתוח-קטן (mini-open), בין תיקון פתוח-קטן ובין תיקון ארתרוסקופי, בין תיקונים ארתרוסקופיים שונים עם וללא אקרומיופלסטיה, ובין קיבוע בשורה אחת ובשתי שורות (single vs double-row fixation).

לדברי החוקרים, חולים שעברו ניתוח פתוח-קטן שבו לעבודה כחודש ימים מוקדם יותר בהשוואה לאלו שעברו תיקון בניתוח פתוח. מאידך, השיפור התפקודי היה רב יותר לאחר ניתוח פתוח לעומת הטריה ארתרוסקופית.

באשר להוספת תנועה פאסיבית מתמשכת לפיזיותרפיה הבתר-ניתוחית, העלו 11 מחקרים ראיות בינוניות בלבד לפיהן אין הבדל ביחס לתפקוד או למידת הכאב. מחקר יחיד לא מצא הבדל בטווח התנועה או בכוח, בעוד שמחקר אחר הציע כי הוספת תנועה פאסיבית מתמשכת לפיזיותרפיה קיצרה את פרק הזמן עד לחזרה לעבודה ואת פרק הזמן עד להשגת אבדוקציה של 90 מעלות.

החוקרים מוסיפים כי ביחס לאסטרטגיות טיפול שיקומיות בתר-ניתוחיות אחרות, מצא מחקר אחד כי פיזיותרפיה שנעשית על פי סטנדרטיזציה הביאה לשיפור רב יותר בתפקוד לעומת פיזיותרפיה שאיננה כזו, וכי העמסה פרוגרסיבית הפחיתה את הכאב במידה רבה יותר בהשוואה להעמסה המקובלת. עם זאת, ככלל לא מצאו המחקרים השונים הבדל באיכות החיים הקשורה לבריאות, ביכולת התפקודית, בכאב, בטווח התנועה או בכוח בין הגישות הטיפוליות השונות (למשל, עם או ללא טיפול במים, טיפול אישי לעומת ביצוע התרגילים לבד בבית, הנחיה של מדריך לעומת קלטת וידיאו וכדומה).

הסיבוכים שנרשמו לא היו שכיחים ב-64 המחקרים שדיווחו אודותם, ומעטים מהם היו בעלי חשיבות קלינית. 21 מחקרים דיווחו כי לא היו סיבוכים במהלך תקופת המעקב.

ב-72 המחקרים שבחנו גורמים פרוגנוסטיים, עלו גיל מבוגר, גודל רב יותר של הקרע ותסמינים קדם-ניתוחיים רבים יותר ככאלו הקשורים באופן עקבי בהישנות הקרע, בעוד שמין, משך התסמינים והחלטת ועדת הפיצויים לעובד לא ניבאו תוצא ירוד יותר.

כל המחקרים המבוקרים שבוצעו בהקצאה אקראית והמחקרים הקליניים המבוקרים כללו מקורות להטיה אפשרית, כגון סמיות לא מלאה, הסתרה לא נכונה של ההקצאה ומידע שאינו מלא ביחס לתוצא. לטענת החוקרים, הייתה האיכות המתודולוגית של מחקרי העוקבה ושל המחקרים שאינם מבוקרים בינונית בלבד.

החוקרים טוענים כי חיוני להתקדם בשאלה זו, וכי המומחים המטפלים בחולים אלו ימשיכו לפתח ולהשלים מחקרים באיכות גבוהה יותר על מנת להעריך כראוי את ההיבטים השונים של הטיפולים שהוזכרו. לדבריהם, הדבר יאפשר לקלינאים לפעול בצורה נסמכת ראיות ולקבל החלטות מושכלות יותר ביחס לאפשרויות הטיפוליות השונות.

Ann Intern Med 2010

לידיעה במדסקייפ