על-פי תוצאותיו של מחקר אקראי שפורסם לאחרונה, מתן טיפול משולב במורפין ובגאבאפנטין מאפשר השגת שיכוך כאבים טוב יותר במקרים של כאבים נוירופאתיים, בהשוואה למתן טיפול בכל אחת מהתרופות לבדה.

אחד החוקרים, ד”ר Gilron, מסביר כי התרופות הזמינות כיום לטיפול בכאבים נוירופאתיים אינם מראות יעילות מלאה והטיפול באמצעותן כרוך בתופעות לוואי המגבילות את מינון הטיפול. הוא מוסיף כי כאבי נוירופאתיה סוכרתית ונוירלגיה פוסט-טיפולית הן שתי תסמונות כאבים נוירופאתיים שנחקרו במחקרים להבנת מנגנוניהן ובמחקרים קליניים רבים שבחנו תרופות משככות כאבים. לדבריו, נמצא כי שתי התסמונות מגיבות לאופיאוידים ולגאבאפנטין.

במחקר crossover כפול-סמיות זה, חולקו החולים באקראי לקבלת טיפול לפצבו אקטיבי (lorazepam) יומי, לקבלת morphine בשחרור מושהה, לקבלת גאבאפנטין, ולקבלת טיפול משולב בגאבאפנטין ובמורפין, כשכל הטיפולים ניתנו באופן אורלי במהלך חמישה שבועות. מדד התוצאה הראשוני היה עוצמת הכאב היומית בקרב החולים שקיבלו את המינון המקסימלי הנסבל, שדורגה באמצעות סקאלה מ-0 עד 10, כשהמספרים הגבוהים יותר מעידים על כאב חמור יותר. מדדי התוצאה המשניים היו דרוג הכאב בשאלוני כאב McGill מקוצרים, תופעות הלוואי של הטיפולים, המינונים המקסימליים הנסבלים, מצב הרוח של החולים ואיכות חייהם.

35 מתוך 57 החולים שהשתתפו במחקר סבלו מנוירופאתיה סוכרתית ו-22 מהם סבלו מנוירלגיה פוסט-טיפולית. 41 חולים השלימו את המחקר. רמת הכאב היומית הממוצעת, במתן המינון המקסימלי הנסבל של תרופות הניסוי, עמדה על ערך של 5.72 בתחילת המחקר, על ערך של 4.49 במתן פלצבו, על ערך של 4.15 במתן גאבאפנטין, על ערך של 3.70 במתן מורפין, ועל ערך של 3.06 במתן גאבאפנטין בשילוב עם מורפין (P < .05 עבור הטיפול המשולב בהשוואה לפלצבו, לגאבאפנטין בלבד ולמורפין בלבד).

התוצאות הכוללות בשאלוני הכאב המקוצרים של McGill, בסקאלה בין 0 ל-45, כשהמספרים הגבוהים מייצגים כאבים חמורים יותר, במינון המקסימלי הנסבל, עמדו על ערך של 14.4 בקבוצת הפלצבו, של 10.7 בקבוצת הגאבאפנטין, של 10.7 בקבוצת המורפין ושל 7.5 בקבוצת הטיפול המשולב בגאבאפנטין ובמורפין  (P < .05 עבור הטיפול המשולב בהשוואה לפלצבו, לגאבאפנטין בלבד ולמורפין בלבד).

בהשוואה למינונים המקסימליים הנסבלים של כל אחת מהתרופות לבדה, היו המינונים המקסימליים הנסבלים של הטיפול המשולב נמוכים יותר (P < .05). במינון המקסימלי הנסבל, היו שכיחויות תופעות העצירות ותחושות היובש בפה גבוהות יותר במתן הטיפול המשולב, בהשוואה למתן גאבאפנטין בלבד  (P < .05 בשני המקרים).

החוקרים מציינים כי מתן הטיפול המשולב איפשר השגת שיכוך כאבים טוב יותר במינונים נמוכים יותר של כל אחתמהתרופות, בהשוואה למתן כל אחת מהתרופות לבדה, כשתופעות הלוואי השכיחות ביותר שהופיעו היו עצירות, תחושת נמנום ותחושת יובש בפה.

מגבלות המחקר כוללות סמיות חלקית בלבד בכך שכשליש מהחולים הצליחו לנחש שהם נוטלים תרופה פעילה בעת שהם נטלו lorazepam כפלצבו, דבר שעלול היה להקטין את ההבדל בין הטיפול באמצעות גאבאפנטין לבין מתן הפלצבו.

למרות זאת, כותבים החוקרים, תוצאות המחקר מעידות בבירור כי הוספת גאבאפנטין לטיפול באמצעות מורפין מעלה את יעילות הטיפול. הם מסבירים כי בהנתן היתרונות הפוטנציאליים (שיפור היעילות והפחתת תופעות הלוואי) והחסרונות (אינטרקציות תרופתיות שליליות) של כל טיפול תרופתי משולב, דרושים מחקרים להשוואת שילובי תרופות משככות כאבים אחרים למתן כל אחת מהתרופות לבדה.

במאמר מערכת מצורף נכתב כי השימוש בהשוואה לתרופה פעילה מקנה למחקר כוח וכי פרוצדורת הטיטרציה מאפשרת לצוות המחקר ולנבדקים למצוא את האיזון הטוב ביותר בין שיכוך הכאבים לבין תופעות הלוואי.

עוד מועלות שאלות בנוגע למתן הטיפול המשולב באופן רציף או בו-זמנית לטיפול הנוכחי ובנוגע להשפעת המינונים הנמוכים יותר שהושגו במתן הטיפול המשולב על הפחתת הסבילות והפוטנציאל להתמכרות לטיפול.

מצוין כי המחקר מראה את יתרונות הטיטור בו-זמנית של גאבאפנטין ומורפין למרות שהסיכונים להתמכרות במתן אופיאואידים והחשש מבחינה מדוקדקת של רשויות הפיקוח עלולים להערים קשיים בקבלת השילוב כטיפול הבחירה. בנוסף לפיתוח ובדיקת תרופות חדשות, מסוכם, יש לערוך ניסויים קליניים שיבחנו אלו תרופות, באילו שילובים ובאיזה חולים מספקים הקלה יעילה בכאב במינונים הנמוכים ביותר ועם תופעות הלוואי הקלות ביותר.

לידיעה במדסקייפ

N Engl J Med. 2005;352:1324-1334, 1373-1375