אוסטיאוארתריטיס של הברך הינה ההופעה הנפוצה ביותר של אוסטיאוארתריטיס. ההימצאות של בעיה זו עולה באופן ישיר עם העליה בגיל האוכלוסיה. מצב זה מתאפיין בכאב ודלקת של קפסולת המפרק, הפרעה ביציבות, הגבלה בטווח התנועה והפרעה תיפקודית.

הקוים המנחים לטיפול ממליצים על טיפול בפאראצטמול (Paracetamol) בתחילה, ולאחר מכן, אן-סאיד כלומר נוגדי דלקת שאינם סטרואידלים, או Non Steroidal Anti Inflamatory Drug.

בסקר שנערך לאחרונה בבריטניה, נמצא שרק 15% אחוז מהלוקים באוסטיאוארתריטיס מטופלים בפאראצטמול, ואילו קרוב למחצית החולים, דיווחו על שימוש קבוע ב NSAID (אן-סאיד). מתוך הנוטלים NSAID, שליש מהם השתמשו בתרופות מהדור הישן ושני שליש נטלו מעכבי קוקס (COX) שתיים, הנקראים גם קוקסיבים (Coxib).

השימוש הנפוץ בקרב המטופלים, מסביר מדוע קיים עניין רב ביעילות ובבטיחות הטיפול בתרופות אלו.  

ההנחה שליוותה את הופעת הקוקסיבים, שהללו יפחיתו עד מאוד את תופעות הלוואי, עדיין לא התקבלה בפועל בקרב הרופאים.

המלצות הליגה האירופאית למניעת ראומטוזים מציעות לשלב טיפולים תרופתיים ושאינם תרופתיים. המגוון המצומצם של הטיפול התרופתי הקיים, רק מדגיש את הצורך במידע נוסף לגבי יעילות טיפולים תרופתיים באוסטיאוארתריטיס.

יחידת המידה הנקראת “מידת ההשפעה” או Effect Size, הינה דרך להשוות בין יעילות טיפולים שונים במטה אנליזות. ולמרות שאין הגדרות מדויקות מאיזה ערך טיפול נחשב מועיל, נהוג להעריך שערך של 0.2 נחשב מידת השפעה קטנה, ערך של 0.5 השפעה בינונית ומעל 0.8 מידת ההשפעה היא גדולה.

במטה אנליזה שפורסמה לאחרונה, על הטיפול באוסטיאוארתריטיס של הברך, לא פורסמה מידת ההשפעה של הפאראצטמול, ומידת ההשפעה של הNSAIDS, היתה לא מדויקת ונעה בין 0.5 ל-1.0. גם סקירות אחרות לא מתייחסות למידת ההשפעה, ואף לא בספריית קוקריין (Cochrane).

היעדר מידע זה הינו מפתיע כי הטיפול בNSAID כה מקובל שכעת משווים טיפולים אחרים אליו.   

ובכן מטה-אנליזה זאת, נועדה לנסות לקבוע את מידת ההשפעה של NSAID, ביניהם גם הקוקסיבים, על אוסטיאוארתריטיס של הברך.

לאחר סקירת הספרות, נמצאו 23 ניסויים שכללו מעל 10,000 מטופלים, בגיל ממוצע של כ-60 שנים. הגדרת הכאב שלהם בסקלה ויזואלית היתה קרובה ל-70 מתוך 100 וזמן המשכות התסמינים הממוצע היה 8 שנים.

מאיסוף נתוני כל המחקרים, נמצא שהשינוי הממוצע בסקלאת הכאב הויזואלית, היה של 10 מ”מ, או שיפור של 15% בהשוואה לפלצבו שבועיים עד 13 שבועות מתחילת הטיפול.   

בין התוצאות היתה קיימת שונות משמעותית ומידת ההשפעה, Effect Size של הטיפול בNSAID נמצא שווה ל0.32. מידת השפעה נמוכה עוד יותר נמצאה באותם מחקרים אשר הכלילו גם מטופלים שטיפול קודם ב-NSAID, עוד בטרם המחקר לא הועיל להם.

ובכן, עפ”י מחקר זה, NSAID, מקל על הכאב רק מעט יותר מפלצבו, בטיפול קצר מועד, אך השימוש הממושך בתרופות אלו אינו מומלץ עפ”י מחקר זה לאוסטיאוארתריטיס של הברך. מספר אן-סאידים, הורדו מהמדפים בגלל תופעות לוואי, האחרונה ומפורסמת היא הורדתו של הרופא-קוקסיב (Rofe Coxib), המוכר בשמו המסחרי וויוקס (Vioxx). 

בעקבות כך, בעיבוד הנתונים של תתי הקבוצות לא נכללו מחקרים שבדקו טיפול בתרופה זאת.

ומכיוון שטיפול פומי בNSAID, יכול להביא לתופעות לוואי משמעותיות, הטיפול הממושך בו אינו מומלץ. ולמרות שמטפלים בNSAID כבר קרוב לשלושה עשורים, נכללו בעבודה זאת רק מחקרים מהעשור האחרון.

ידוע מהעבר שכדי ששינוי בכאב יורגש ע”י המטופלים הוא צריך להיות בשיעור של 30 אחוזים או מידת השפעה של 0.4 ומעלה ואילו במחקר זה לא הושגו תוצאות אלו ויתכן וזה מרמז על חוסר חשיבות קלינית ליעילות הטיפול בNSAID בהשוואה לפלצבו. נתון זה גם יכול להסביר את חוסר הדבקות בטיפול בNSAID של קרוב ל30% מהמטופלים, שאולי נובע מחוסר התועלת בו.

כמו כן השימוש הנפוץ בNSAID- בזקנים כרוך בתופעות לוואי גסטרו-אינטסטינליות רבות, סיבוך רציני כמו דימום אחד נגרם בכל 50 עד 100 שנות חולים. הסיכון לדימום עולה עם הגיל, שימוש בתרופות נוספות ויתכן גם ככל שעולה משך השימוש.

נתונים ניסויים מראים שיתכן שNSAID  קשורים בעליית לחץ הדם ואף מסוגלים לגרום ואף להחמיר אי ספיקת לב. קשישים, מצויים אף בסיכון מוגבר לפתח אי ספיקת כליות כתוצאה מטיפול זה. ולבסוף האן סאידים, יכולים להשפיע על הספיגה והפינוי של תרופות נוגדות לחץ דם ותרופות המפונות בכליה כמו ליתיום (Lithium).

חסרונות חשובים אלו, לא נשקלו במחקרים שבדקו טיפול לזמן קצר באן סאידים, על כן יתכן שהתועלת מטיפול זה אף קטנה יותר ושתופעות הלוואי אף רבות יותר, באוכלוסיה הכוללת של הלוקים באוסטיאוארתריטיס של הברך, אשר לא נכללו בניסויים אלו.

למאמר

Non-steroidal anti-inflammatory drugs, including cyclo-oxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain: meta-analysis of randomised placebo controlled trials