שני רבינוביץ, עורכת מדור רוקחות

לאור משיכתו מהשוק של התכשיר vioxx ® (rofecoxib) על ידי יצרניתו, חברת Merck , מתעוררות דאגות בנוגע לשאלה האם תופעות הלוואי הקרדיו-וסקולריות המתוארות עם רופקוקסיב הן תופעה קבוצתית וקיימות גם בתרופות נוספות ממשפחת המעכבים הספציפיים של האנזים cyclooxygenase-2 ((COX-2 .

במידע שנאסף במשך שלוש שנים  במחקר ה APPROVE , שהיה מחקר רב מרכזי, פרוספקטיבי, כפול סמיות ואקראי,  תועדה עליה יחסית בסיכון לארועים קרדיו-וסקולריים, כולל התקפי לב ושבץ, למטופלים ברופקוקסיב לעומת פלצבו. מטרת המחקר היתה לבדוק את יעילות התכשיר במניעת חזרה של פוליפים קולורקטליים, והעליה בסיכון נצפתה כעבור 18 חודשים של טיפול כרוני במינון יומי של 25 מ”ג.

על פי חברת Merck, יצרנית התכשיר, למרות שניתן היה לשקול את המשך שיווקו של התכשיר תוך הוספת אזהרה בנוגע לתופעות הלוואי הקרדיו-וסקולריות בשימוש ממושך, הוחלט בחברה כי בהסתמך על זמינותם של טיפולים חלופיים אחרים, הצעד האחראי מבחינתה יהיה משיכתו של התכשיר מהשוק.

כעת מתעוררת השאלה האם שכיחות השימוש בשני המתחרים העיקריים של התכשיר, celecoxib, ו – valdecoxib , תעלה על חשבון המתחרה שנעלם, או תפחת בעקבות הטלת ספקות בבטיחות כלל המשפחה הפרמקולוגית של מעכבים ספציפיים של COX-2 .

מבחינה פרמקולוגית, ניתן לספק הסבר מנגנוני להשפעה על הסיכון הקרדיו-וסקולרי.

האנזים COX-1 מעודד תהליכים טרומבוטיים ואילו האנזים COX-2 עוזר בעיכוב תהליכים אלה. עיכוב האנזים COX-2 ללא עיכוב האנזים COX-1 במקביל, מטה את שיווי המשקל ועלול להגביר את הסיכון להתקף לב וארועים טרומבוטיים אחרים.

בנוסף, כפי שפורסם ב – New England Journal of Medicine, עיכוב יצירת פרוסטגלנדין I-2 על ידי תרופות ממשפחה זו עלול להביא לעליה בלחץ הדם, האצה ביצירת רובד טרשתי, והגברת התגובה הטרומבוטית לפגיעה אפשרית ברובד זה.

נכון להיום, העדויות לסיכון מויוקס הן החזקות ביותר בקבוצת מעכבי COX-2, אך ההסבר המנגנוני עלול להשליך על הקבוצה כולה.

לאחר ניתוח נתוני סיכון-תועלת, מספר מומחים הסיקו כי אפילו עליה קטנה בסיכון קרדיו-וסקולרי ממעכבי COX-2 הופכת את השימוש בהם ללא-מוצדק, בהתחשב בהיקף המוגבל של העדויות בנוגע ליתרון ביעילות לעומת תרופות נוגדות דלקת שאינן סלקטיביות (NSAID’S) .

מניתוח עלות-תועלת שנעשה לאחרונה עולה כי השימוש בנוגדי דלקת לא סלקטיביים מסוג NSAID’S , בשילוב עם תרופה ממשפחת מעכבי משאבת פרוטון (כגון omeprazole ) או    ,misoprostol הוא בעל יחס עלות-תועלת טוב יותר לעומת השימוש במעכב סלקטיבי של COX-2 לצורך מניעת דימום גסטרואינטסטינלי חמור.

לפיכך, ניתו להעלות את השאלה מה הטעם בלקיחת תכשיר ממשפחה זו, אם אין בו יתרון ביעילות על פניNSAID’S  , כל עוד קיימים ספקות לגבי בטיחותו הקרדיו-וסקולרית.

מה מידת הסכנה הצפויה כיום למטופל שצרך את התכשיר באופן כרוני? סביר להניח כי רוב ההשפעות של התכשיר יחלפו תוך פרק זמן קצר, אך במידה והשימוש בתכשיר גרם להתקשות של העורקים, הסיכון יימשך זמן רב יותר. התשובה הטובה ביותר לכך תינתן בהמשך מעקב ארוך טווח אחר משתתפי מחקר ה APPROVE .

מה לגבי המשך השימוש בתכשירים האחרים ממשפחת מעכבי COX-2 ? האפשרויות העומדות בפני הרשויות השונות נעות מהוספת אזהרה לתכשירים הקיימים לגבי עליה בסיכון קרדיו-וסקולרי, הימנעות משימוש בחולים עם מחלת לב איסכמית, הגבלת משך השימוש ועד משיכת כל המשפחה מהשוק. פניות לעדכון הקווים המנחים הופנו כלפי ה FDA האמריקאי וה (National Institute for Clinical Excellence) NICE הבריטי, שיאלצו להעריך את המצב במהירות ולהנחות את אנשי המקצוע בשטח.

למאמר

Vioxx Withdrawal Prompts Reevaluation of COX-2 Inhibitor Safety, Medscape Medical News