הרבעון הנחשב Orthopedic Clinics of North America הקדיש את המהדורה הנוכחית למחלת פרטס (legg-Calve-Perthes). למרות שהמחלה מוכרת כבר כ 100 שנים, עדיין רב הנסתר על הנגלה. את המאמרים כתבו המובילים בתחום אורטופדית ילדים רובם מארה”ב. המאמר הסוגר את המהדורה המרתקת, מוצג כטבלה ובה הצהרות הקשורות לטיפול במחלה, ולצד ההצהרה מי התומכים בה, מי תומכים חלקית או מי מתנגדים. שיטה זו יוצאת דופן מהמקובל ובחרתי להביאה לפניכם כמעט ללא שינויים או קיצורים.

מטרות הטיפול במחלת פרטס:

1.      כולם הסכימו כי המטרה העיקרית בטיפול היא מניעת שינויים ניווניים משניים במפרק הירך בגיל המבוגר ע”י השגת המטרות קצרות הטווח, שיפורטו להלן.

2.      המטרה העיקרית לטווח הקצר, היא להבטיח שלאחר ריפוי מלא מהמחלה, ראש עצם הירך יישאר בצורתו הרגילה (עגול ולא מוגדל) {הסכמת הרוב}

טיפול במחלת פרטס על פי שלבי המחלה:

3.      יש לחלק את הטיפול בהתאם ל 3 שלבים {הסכמת הרוב}

a.      מוקדם במהלך המחלה: מתחילתה ועד לפרגמנטציה (Fragmentation) מוקדמת

b.      מאוחר במהלך המחלה: משלב הפרגמנטציה המאוחרת ועד לריאוספיקציה (Reossification) מלאה

c.      בתום ההחלמה המלאה: לאחר שהמחלה הסתיימה, אך ראש הפימור נותר מעוות. מטרות הטיפול בכל שלב מהנ”ל שונות, וכך גם דרכי הטיפול

טיפול בשלב מוקדם של המחלה:

4.      מטרת הטיפול בשלב במוקדם של המחלה היא לשמר את הצורה הנורמלית של ראש הפימור ע”י {הסכמת הרוב}

a.      זיהוי מוקדם ככל האפשר של המטופלים הנמצאים ברמת סיכון גבוהה לתוצאה גרועה

b.      הכלה של ראש הפימור (Containing) מוקדם ככל האפשר במטופלים בעלי סיכון גבוה לתוצאה גרועה

5.      הכלה ניתן להשיג באמצעים שמרניים או כירורגיים, בכירורגיה נכללים ניתוחים של הפימור או האגן

6.      אי נשיאת משקל יכול להוות חלק או לא להוות חלק מתהליך ההכלה ({ג’ורג’ תומפסון התנגד}

7.      על מנת שההכלה תהיה מוצלחת יש לבצעה לפני שלב הפרגמנטציה המאוחרת {הסכמת הרוב}

8.      יש לשמר את הההכלה עד לסוף שלב הריאוספיקציה  {הסכמת הרוב}

9.      ההחלטה על טיפול בהכלה מוקדם במהלך המחלה, מוכתב בעיקר ע”י הגיל בו התחילה המחלה. המטופלים מחולקים ל 4 קבוצות גיל (גיל כרונולוגי) {הסכמת הרוב, דבורה איסטווד התנגדה}

10.  בילדים צעירים מגיל 5 שנים אין חשיבות למידת מעורבות ראש הפימור במחלה, כיוון שבד”כ אין צורך לטפל בכלל (אבל אם הראש בולט מחוץ לאצטבולום יש לטפל) {הסכמת הרוב}

11.  ילדים בין הגילאים 5-8 שנים בתחילת המחלה {לסעיף זה הסכמה חלקית והסתייגויות}

a.      הכלה מוקדמת מומלצת, אם ניתן לקבוע שיותר ממחצית ראש הפימור נמקית

b.      הקביעה הנ”ל אינה אפשרית ברוב המטופלים מקבוצה זו, לכן יש לעקוב רדיוגרפית אחת ל 4 חודשים כדי לאבחן בליטת הראש מחוץ לאצטבולום (Extrusion)

c.      יש לשקול הכלה מייד עם אבחנת בליטת הראש מחוץ לאצטבולום, ובלבד שהמחלה לפני שלב הפרגמנטציה המאוחרת

d.      בליטת הראש מחוץ לאצטבולום מאובחנת ע”י שבירה בקו שנטון או אינדקס מיגרציה לפי ריימרס מעל 20% (Reimer migration index)

e.      אם ראש הפימור אינו בולט מחוץ לאצטבולום כפי שמוגדר בסעיף d, הכלה אינה מחוייבת בגיל זה.

12.  מטופלים בגיל 8-12 שנים {לסעיף זה הסכמה חלקית והסתייגויות)

a.      הכלה נדרשת ברגע אבחון המחלה ללא חשיבות למידת הנמק, הכלה מומלצת לפני שלב הפרגמנטציה ולפני בליטת הראש מעבר לאצטבולום

b.      יש לשקול שיטות טיפול אחרות אם המטופל מאובחן בשלב פרגמנטציה מאוחרת.

13.  מטופלים מבוגרים מגיל 13 בתחילת המחלה: במצב זה אין לשקול הכלה כיוון שעיקרון זה במתבגרים אינו בר יישום. לפיכך הטיפול דומה לזה הניתן במבוגרים הלוקים בנמק אספטי (AVN) של ראש הפימור {לסעיף זה הסכמה חלקית עם הערות}

טיפול בשלב מאוחר של המחלה

14.  המטרה למזער את העיוות של ראש הפימור, שהתפתח כתוצאה מבליטתו מחוץ לאצטבולום {הסכמת גורפת}

15.  בשלב הפרגמנטציה המאוחרת עיקרון הטיפול הוא מרפא או salvage, תלוי במידת העיוות של ראש הפמור, או קיום Hinge abduction (HA). בנוכחות HA מטרת הטיפול היא תיקון מצב זה וניסיון לשפר את צורת הראש המעוות של הפימור.

16.  ניתן לשקול הכלה אם ניתן להשיגה ללא HA (במקרים מאוחרים אלו הסיכוי להשיג ראש עגול קטנים)

17.  בנוכחות HA לא סביר שהכלה תגרום לשיפור בצורת ראש הפימור. לכן אוסטיאוטומיה לוולגוס מהווה אפשרות טיפול טובה לשפר תנועה ולהקטין כאב.  {לסעיף זה הסכמה חלקית והסתייגויות)

טיפול לאחר החלמה ממחלת פרטס

18.  מטרות הטיפול במתבגרים או מבוגרים צעירים שלקו במחלת פרטס והחלימו, אך ראש הפימור נותר מעוות, הן לשפר תפקוד, להפחית כאב ולדחות ככל האפשר התפתחות אוסטיאוארטריטיס משני {הסכמת גורפת}

19.  דרכי הטיפול תלויות בסיבות הספציפיות לכאב, ירידה בתפקוד או עיוות צורת ראש הפימור {הסכמת גורפת}

20.  אם ראש הפימור עגול או אליפטי, הצוואר קצר ויש טרנדלנבורג, יש לשקול העברה של הטרוכנטר הגדול עם או ללא הארכת צוואר הפימור.

21.  אם הכאב נובע מתפס פימורואצטבולרי (אימפינגמנט), יש לשקול תיקון הלברום ו/או תיקון התפס

22.  בחסר בכיסוי אצטבולרי יש לשקול תמיכה ללברום ע”י אוסטיאוטומיה של האגן עם או ללא אוסטיאוטומיה של הפימור

23.  סימפטומים הנובעים מאוסטיאוכונדריטיס דיסקנס ניתנים לעיתים לפיתרון ע”י סילוק הפרגמנטים

24.  הערך של מתן צורה מחדש לראש הפימור (RESHAPING) אינו ברור. {לסעיף זה הסכמה חלקית והסתייגויות}

25.  כאשר המשטח הסחוסי המפרקי פגוע מאד יש לשקול ניתוחי הצלה (Salvage) כמו החלפה שלמה של מפרק הירך

Price CT, Benjamin J. Consensus statements on the management of Perthes disease. Orthop Clin North Am. 42 (2011) 437-440

הערות העורך: למרות שמחלת פרטס מוכרת כבר 100 שנים, עדיין קיימים ויכוחים לגבי האפידמיולוגיה, האטיולוגיה, המהלך הטבעי והטיפול המומלץ. אקסר מאסף הרופא זכה לפרסום הודות לאוסטיאוטומיה לוורוס של הפימור אותה ביצע להשיג הכלה. עשרות שנים לאחר מכן החלו להתרכז דווקא באגן ולבצע ניתוחי הצלה מסוג כיארי או Shelf. היום יש הממליצים על הרחקת שני חלקי מפרק הירך זה מזה ע”י מקבע חיצוני. בדרך היו שהמליצו רק על קידוח לאורך צוואר הפימור על מנת להשרות רהווסקולריזציה, ובמקביל היו שהסיקו לאחר ניתוחים רבים כי מחלת פרטס היא מחלה שכלל “אינה כירורגית”. נוסף לויכוח לגבי הטיפול הניתוחי גם הטיפול השמרני שנוי במחלוקת. יש הגורסים NWB מוחלט, ויש המאפשרים דריכה חלקית או נשיאת משקל רגילה. פיזיותרפיה (SLINGS, חיזוק אבדוקטורים, תרגול אבדוקציה) או דווקא הידרותרפיה או שילוב?

כאן החשיבות של מאמר הקונסנזוס שפיזר חלק מחילוקי הדעות בעיקר לגבי הטיפול הכירורגי וטבע סכימה כללית ברורה יותר לעקרונות הטיפול.