קיים ויכוח מהו הטיפול האופטימאלי בשברי שורש יד (רדיוס דיסטלי) הנמצאים בעמדה לקויה או שהינם בלתי יציבים. בצעירים יש הטוענים כי החזרה אנטומית חיונית לקבלת תוצאות טובות. בקשישים, לעומת זאת, יש הגורסים כי גם אם השבר מתחבר בעמדה לקויה, התוצאות התפקודיות טובות למדי.

מטרת המחקר הייתה לבדוק האם יש הבדל בין מבוגרים מעל גיל 65 שטופלו כירורגית או באופן שמרני בשברי שורש יד.  

שיטות: המחקר כלל תחילה 153 מטופלים מעל גיל 65 שנים, שלקו בשבר רדיוס דיסטלי עם תזוזה. 82 טופלו כירורגית, 74 שמרנית. מתוך קבוצה זו 90 מטופלים השלימו את כל שלבי המעקב, 46 טופלו שמרנית ו44 כירורגית. כל מטופל שלקה בשבר עם תזוזה, טופל תחילה בהחזרה סגורה וקיבוע בסד גבס. בוצעו צילומים ישר, צדדי ואלכסוני של שני שורשי הידיים, תועדו פרטים אנמנסטיים, כולל תפקוד גף עליון ובדיקה פיזיקלית.

רנטגנית, על מנת לשפוט מהי עמדת השבר, בוצעה השוואה לצד התקין (בתנאי שלא היה בו שבר ישן). נמדדו Ulnar Variance (אורך האולנא לעומת הרדיוס בשורש היד), זוויות המשטח המפרקי הרדיאלי, ומדרגות במשטח המפרקי הרדיאלי. שנה לאחר השבר בוצעו צילומים חוזרים כדי לבדוק נוכחות ארטרוזיס. 

שבוע לאחר ההחזרה הסגורה חזרו כל המטופלים לביקורת בה בוצעו צילומים חוזרים. רדוקציה טובה הוגדרה כאשר האנגולציה הדורסלית של הרדיוס הדיסטלי הייתה פחות מ 10 מעלות, ההבדל ב Ulnar Variance פחות מ 2 מ”מ לעומת הצד השני, מדרגה במשטח המפרקי פחות מ 1 מ”מ ועמדה תקינה של המפרק הרדיואולנרי הדיסטלי (DRUJ). מטופלים אלו נבדקו שוב אחת לשבוע קלינית ורדיוגראפית משך 3 שבועות נוספים להעריך את עמדת השבר. ביקורות נוספות בוצעו לאחר  6, 12, 24,ו 48 שבועות.

ניתוח הומלץ במקרים של שברים פתוחים, שברים במנגנון גזירה (בלתי יציבים), שברי פריקה של שורש היד ושברים בלתי יציבים על פי הגדרתו של לפונטיין (נוכחות של לפחות 3 מהבאים: אנגולציה דורסלית של 20 מעלות לפחות, קיצור 5 מ”מ לפחות, מעל 50% ריסוק אחורי, מעורבות מפרקית, ושבר אולנרי נלווה בגיל מעל 60).

במטופלים בהם הושגה תחילה עמדה טובה ובהמשך חלה תזוזה בעמדת השבר עפ”י המדדים הרנטגניים, ההחלטה על טיפול שמרני או ניתוחי הושגה לאחר דיון בין המטופל והרופא.  

הניתוח בוצע ע”י החזרה סגורה וקיבוע בפלטה או קיבוע ע”י מקבע חיצוני ותמיכה של KW (שניים או שלושה). לאחר הניתוח הושם סד וולרי.

כל המנותחים נבדקו לאחר 2, 6, 12, 24, 52 שבועות. המקבע החיצוני הוצא לאחר 6 שבועות.

כל המטופלים השתתפו בפעילות שיקום במרפאה בה הושם דגש על הנעת אצבעות פסיבית ואקטיבית ותנועות שורש יד ואמה (כשאפשר). הערכה פונקציונאלית בוצעה ע”י חוקר בלתי תלוי שבדק את טווח תנועות שורש היד והאצבעות, כוח האחיזה (Grip) כפי שנמדד בדינמומטר והערכה תפקודית סובייקטיבית על ידי שאלון. 

תוצאות: 46 מטופלים בגיל ממוצע 76 טופלו שמרנית, 44 בגיל ממוצע 73 טופלו כירורגית. למעט  ההבדל בגיל, לא נמצאו הבדלים נוספים בנתוני הבסיס כולל ברמת תפקוד הגפה העליונה לפני השבר. לא היה הבדל משמעותי בעמדת השבר בצילום או בדרגת יציבותו בין שתי הקבוצות.

לאחר שנה נמצא כוח אחיזה טוב יותר משמעותית בקרב המנותחים. מבחינת כאב לא נמצא הבדל בין שתי הקבוצות בכל נקודת זמן במהלך המחקר (3,6,12 חודשים לאחר השבר). כמו כן לא נמצאו כל הבדלים ברמת התפקוד כפי שהוערך סובייקטיבית ע”י המטופל בכל נקודת זמן במהלך המחקר.  הבדלים רנטגניים משמעותיים היו בין שתי הקבוצות לטובת הקבוצה המנותחת. בקרב המנותחים זווית המשטח המפרקי הרדיאלי, אורך הרדיוס, וה Ulnar Variance היו טובים יותר כעדות לעמדה טובה יותר של השבר.

מבחינת סיבוכים בקבוצה המנותחת 3 מקרים של תיסמונת תעלה קרפלית (CTS), מקרה אחד של de Quervain, מקרה אחד של ירידת תנועה באצבעות (טופל בקפסולקטומיה וסינובקטומיה של מפרקי האצבעות), מקרה אחד של כאב בצד האולנרי שטופל בכריתת האולנה הדיסטלית ומקרה אחד של בליטת הפלטה שחייב הוצאתה. בקבוצה שטופלה שמרנית היו 3 מקרים של CTS ומקרה אחד של de Quervain.

דיון: בקרב הקבוצה המנותחת נמצאו לאחר שנה כוח אחיזה ותוצאות רדיוגרפיות טובים יותר לעומת המטופלים שמרנית, למרות זאת מבחינת כאב ודרגת תפקוד לא נמצא הבדל בין שתי הקבוצות. ממצאים דומים לאלו נמצאו במחקרים נוספים המתייחסים לאוכלוסייה מבוגרת. במחקרים אלו נמצא כי אכן התוצאה הרנטגנית טובה יותר בקרב המנותחים, אך מבחינה תפקודית באוכלוסייה המבוגרת התוצאות אינן נופלות בטיבן לעומת המנותחים, גם כאשר השבר מתחבר בעמדה לקויה ואף כאשר מתפתחים שינויים ניווניים ראשוניים. 

מסקנות: במבוגרים מעל גיל 65 ניתן להשיג תוצאות תפקודיות טובות של שורש היד לאחר שברי רדיוס דיסטלי, גם כאשר החיבור אינו בעמדה טובה ולמרות ירידה בכוח האחיזה.

Egol KA. Walsh M. Romo-Cardoso S. Dorski S. Paksima N. Distal radial fractures in elderly: Operative compared with nonoperative treatment. J Bone Joint Surg Am. 2010;92:1851-7

הערות העורך: שוב עולה הנקודה המיוחדת ברפואה. אין אנו מטפלים בצילומים, החלטותינו אינן תלויות אך ורק בהדמייה, ורנטגן אינו חזות הכל. אני זוכר היטב מהתמחותי לא מעט מטופלים מבוגרים, חלקם רופאים, רובן רופאות, אשר לקו בשברי Colles. בצילום על פי כל ההגדרות עמדת השבר הייתה בלתי מספקת לחלוטין, ולעיתים בתום טיפול שמרני בגבס משך 6 שבועות, שורש היד אף נראה מעוות, ולמרות זאת טווח התנועה, באופן מפתיע, כמעט ולא נפגע והתלונה על כאבים כמעט ולא הייתה.

אז בהחלט, כשמדובר בחולה קשיש הסובל משבר בשורש היד בעמדה לקויה, ואינו שש להינתח, האפשרות לטיפול בגבס עדיין חייבת להישקל ולהיות מוצגת למטופל כאפשרות לגיטימית שעשויה להניב תוצאות טובות.