מאת ד”ר בן פודה שקד

במחקר מבוקר חדש אשר בוצע בהקצאה אקראית ופורסם בגיליון יולי של ירחון New England Journal of Medicine טוענים החוקרים כי יתכן ואין בהכרח צורך בשחזור ניתוחי מיידי של קרעים חריפים של הרצועה הצולבת הקדמית (Anterior Cruciate Ligament, ACL).

החוקרים מסבירים כי יש בקרע של ה-ACL משום פגיעה רצינית של הברך, המשפיעה בעיקר על אנשים צעירים ופעילים מבחינה גופנית. לדבריהם, שחזור ניתוחי של הליגמנט הקרוע נחשב עד כה כחיוני לשם השגת תוצא טוב ומבוצע בצורה שכיחה, ובמיוחד בקרב מטופלים המבקשים לשוב לפעילות ספורטיבית. על אף היעדר ראיות ממחקרים מבוקרים באיכות גבוהה ובהקצאה אקראית, מתבצעים לדבריהם לפחות מאתיים אלף ניתוחי שחזור מדי שנה בארצות הברית, עם עלויות ישירות המוערכות סביב 3 מיליארד דולר בשנה.

במדגם של 121 מבוגרים צעירים ופעילים הסובלים מקרע חריף ברצועה הצוולבת הקדמית, ביקשו החוקרים להשוות שיקום מובנה עם שחזור מוקדם של ה-ACL לעומת שיקום מובנה ושחזור מאוחר של הרצועה על פי הצורך.

היעד העיקרי של המחקר נקבע כשינוי בתום שנתיים בציונים הממוצעים בארבעת סעיפי מדד ה-Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) עבור כאב, תסמינים, תפקוד בפעילויות ספורט ופנאי, ואיכות החיים הקשורה לברך (KOOS4, הנע בין ציון נמוך ביותר של 0 לבין ציון מירבי של 100 נקודות). יעדי המחקר המשניים כללו את כל חמשת הסעיפים של מדד ה-KOOS, את שאלון ה-Medical outcomes Stdy 36-Item Short-Form Health Survey ואת ציון מדד ה-Tegner Activity Scale.

החוקרים מציינים כי מבין 62 הנבדקים אשר הוקצו אקראית לעבור שיקום ושחזור מוקדם של הרצועה, אחד לא עבר בסופו של דבר את הניתוח. שחזור מאוחר של הרצועה בוצע בקרב 23 מבין 59 הנבדקים שהוקצו אקראית לשיקום וניתוח מאוחר אופציונאלי לשחזור הרצועה, ו-36 עברו שיקום בלבד.

השינוי המוחלט בציון ה-KOOS4 הממוצע מתחילת המעקב ועד שנתיים לא נבדל משמעותית לדברי החוקרים עבור הנבדקים בקבוצת השיקום והשחזור המוקדם של ה-ACL לעומת אלו בקבוצת השיקום והשחזור האופציונאלי המאוחר (39.2 לעומת 39.4; הבדל מוחלט בין הקבוצות, 0.2; 95% CI = -6.5 6.8; p=0.96 לאחר תקנון לערכי הבסיס). הם מוסיפים כי יעדי המחקר המשניים אף הם לא נבדלו בצורה מובהקת בין הקבוצות, וכי כך היה גם ביחס לשיעור תופעות הלוואי. הממצאים היו דומים בין הקבוצות כאשר הניתוח התבסס על הטיפול שניתן לנבדקים בפועל.

החוקרים מסכמים כי במבוגרים צעירים ופעילים עם קרע חריף ברצועה הצולבת הקדמית, אסטרטגיה טיפולית של שיקום יחד עם שחזור מוקדם של הרצועה לא הראה עדיפות על פני כזו של שיקום ושחזור מאוחר של הרצועה על פי הצורך. זו האחרונה הביאה לירידה ניכרת בתכיפות ביצוע ניתוחי השחזור, הם מוסיפים.

בין מגבלות המחקר הנוכחי מזכירים החוקרים את היעדרה של קבוצת ביקורת עם ניתוח דמה, את היעדר הסמיות, את חוסר יכולתם לרבד את קבוצות המחקר על פי רמת פעילות, ואת חוסר היכולת להכליל ממסקנות המחקר ביחס לתוכניות שיקום שונות מזו המפוקחת שנבדקה במחקרם זה. לבסוף, מציינים החוקרים כי לא בוצע מעקב ארוך טווח אחר הסיכון להתפתחות אוסטיאוארתריטיס של הברך.

במאמר מערכת אשר פורסם באותו גיליון ומתייחס לפרסום הדברים, מציין מומחה בתחום את הקושי הניכר להמליץ באופן גורף על אסטרטגיית טיפול יחידה עבור כל החולים הסובלים מפגיעות ברצועה הצולבת הקדמית.

לדברי המומחה, מאשרים ממצאי המחקר הנוכחי כי עבור חולים מסוימים שאינם ספורטאים יכולים להמשיך ולתפקד עם ברך עם ACL פגוע. עם זאת, קשה לטענתו לנבא אילו חולים צפויים לסבול מתסמיני חוסר יציבות המצריכים ניתוח, ויש צורך במידע ממעקב ארוך טווח על מנת להבין טוב יותר את היתרונות וההשלכות של כל אחת משתי האסטרטגיות הטיפוליות שתוארו. בסופו של דבר, מסכם המומחה, ההחלטה האם לשחזר ברך עם ACL פגוע, וההחלטה בדבר מועד ביצוע הניתוח כאשר יש התוויה לבצעו, צריכות להיעשות באופן המותאם למאפייניה הייחודיים של כל ברך פגועה ולצרכיו של החולה הפרטני.

N Engl J Med. 2010;363:331-342

לידיעה במדסקייפ