המאמר הבא פרי עטם של אורתופדים מאיכילוב עוסק בבעיה שכיחה, כאב בחלקה הקדמי של הברך. הגורם השכיח הוא המפרק הפטילופימוראלי ולכן ההגדרה היא סינדרום הכאב הפטילופימוראלי (סכפ”ם). מצבים נוספים העלולים לגרום לכאב במקום זה שכיחים פחות (דלקת של הגיד, בורסיטיס, סינדרום פליקה, דלקות באינסרציה של הגידים הנאחזים בפיקה או בטיביה ונוירומות)

עדיין לא ברור מהי הפתופיזיולוגיה המדויקת של הכאב ויש להדגיש כי ממצא של כונדרומלציה של הפיקה שפירושה התרככות הסחוס המפרק של הפיקה אינו נמצא בכל החולים שתלונותיהם מתאימות לסכפ”ם. הוצע כי גורמים העלולים להביא להתלקחות סכפ”ם כוללים ציר לקוי של הגפיים התחתונות (malalignment), חוסר איזון של השרירים סביב הפיקה ופעילות יתר הגורמת לנזקים מאוחרים בסחוס. כאב בחלק הקדמי של הברך הוא תלונה שכיחה בקרב חייל יחידות חיל רגלים (חי”ר) מובחרות. פציעה זו נחשבת כפציעת עומס יתר (oveuse).

מטרת המחקר היו לבדוק את הרגישות והמובהקות של ממצאים בבדיקה הפיזיקלית לאבחון סכפ”ם בקרב חיילי יחידות חי”ר, למצוא אילו ממצאים בבדיקה הפיזיקלית ואילו ממצאים רנטגניים שכיחים יותר בקרב הלוקים בסינדרום זה לעומת קבוצת ביקורת.

שיטות: קבוצת המחקר כללה 61 חיילים בגילאים 18.5-20.2 שנים, עם סכפ“ם. בקבוצת ביקורת נכללו 25 נבדקים בגילאים 19-27 שנים. כל החיילים שנכללו בקבוצת המחקר התלוננו על כאב בחלק הקדמי של הברך שהוחמר במאמץ פיזי, החריף בזמן טיפוס או ירידה במדרגות, בכריעה או ישיבה בכיפוף ברכיים ולווה בחריקות, תחושה של “בריחת הברך” או מעין “נעילות”. הכאב ארך 3 חודשים לפחות למרות מנוחה, טיפול פיזיותרפי, אנלגטיקה או NSAIDS וחייב שחרור מפעילות בצבא.

על מנת לשלול פתולוגיות אחרות בברך, עבר כל חולה בדיקות שכללו מבחני מקמרי ואפלי לשלול פגיעה במיניסקוסים, מבחן מגירה קדמית ואחורית, מבחן לחמן ו Pivot shift לשלול פגיעה ברצועות הצולבות, סטרס לוולגוס וורוס לשלול פגיעה ברצועות קולטרליות ובדיקת סיבוב פנימי של מפרקי הירך לשלול מצב של כאב מוקרן. בכל המקרים בוצעו צילומי AP של הברכיים.

החיילים שנכללו באוכלוסיית הביקורת הופנו למרפאה בשל בעיות אורתופדיות אחרות ועברו אותן הבדיקות שבוצעו לחיילים בקבוצת המחקר. 

כל נבדק מילא שאלון אודות מחלתו. המבחנים הפיזיקליים שמובהקותם ורגישותם נבדקה היו: Patellar tilt test(PTT) המבוצע בשכיבה פרקדן כשהברך ביישור, הבודק מנסה להרים את החלק הלטרלי של הפיקה אנטריורית. בבדיקה תקינה אמור להיות חופש מסוים. חוסר יכולת להרים את החלק הלטרלי מעבר למישור האופקי מכוון למתח יתר של הרטינקולום הלטרלי של הפיקה. Patellar apprehension test (PAPT) מבוצע בשכיבה פרקדן כשהברך ביישור. הבודק דוחף את הפיקה לכיוון לטרלי. חרדה מכוונת לאי יציבות של הפיקה. Patella alta test (PALT) המבוצע בשכיבה פרקדן, הבודק לוחץ על הקוטב התחתון של הפיקה ביישור מלא ואז הברך מכופפת. כאב בכיפוף מרמז לפטלה אלטה. Active instability test (AIT) המבוצע בשכיבה פרקדן וברך בכיפוף 15 מעלות. Patellar trakcing (PT) נבדק בכיווץ איזומטרי של הקוודריספס. תזוזה לטרלית של הפיקה נמדדה במילימטרים כאשר תזוזה מעל 3 מ”מ נקבעה כסימן לאי יציבות. בכל נבדק תועד ציר הגפיים התחתונות (וורוס או וולגוס), מנח כף הרגל (קשת גבוהה או כף רגל שטוחה), זווית הקוודריספס בעמידה (Q angle), נוזל תוך מפרקי (במבחן ציפה של הפיקה), חריקות של המפרק הפטילופימוראלי, רגישות על הרטינקוליום המדיאלי או הלטרלי של הפיקה, החלקה מדיאלית או לטרלית של הפיקה הנמדדת כאחוז מרוחב הפיקה (gliding), ומציאות פיקות נושקות. לכל נבדקים בוצעו צילומים מכוונים לפיקה (צדדי ואקסיאלי) ב30 מעלות כיפוף.

תוצאות: מבחינת האנמנזה מעניין לציין כי 87% מקבוצת המחקר התלוננו על כאב דו צדדי, 89% על כאב בזמן טיפוס מדרגות ו 66% בזמן ירידת במדרגות. 64% ציינו אירועים של  מעין “נעילות” ו 84% כאב בזמן ישיבה ממושכת.

הרגישות של כל המבחנים הפיזיקליים הקשורים לפיקה PTT, AIT, PAPT,  PALT נמצאה נמוכה מ 50%. מבחני PTT ו AIT היו שכיחים יותר באופן משמעותי בקבוצת המחקר. מבין הממצאים הפיזיקליים היו זווית Q, רגישות על הרטינקולום הלטרלי והמדיאלי, חריקות בהנעת הפיקה, פיקות נושקות וירידה בתנועתיות הפיקה (מדיאלית ולטרלית) שכיחים יותר באופן משמעותי בקבוצת המחקר. לציר הרגליים או מנח כפות הרגליים לא נמצאה חשיבות סטטיסטית בהבדל בין קבוצת המחקר לקבוצת הביקורת. הממצא הרנטגני היחיד שנמצא שכיח יותר בקבוצת המחקר היה סובלוקסציה בצילום האקסיאלי. המחברים מציעים לפיכך לבסס את האבחנה בעיקר על הממצאים הפיזיקליים. 

Haim A. Yaniv M. Dekel S. Amir H. Patellofemoral pain syndrome: Validity of clinical and radiological features. Clin Orthop Relat Res. 2006;451:223-228

הערות העורך: מאמר חשוב ומעניין לרופאים, לפיזיותרפיסטים ולכל המטפלים בחיילים ובצעירים הסובלים מכאב בחלק הקדמי של הברך, ויש רבים כאלו. שוב מושם הדגש על חשיבות בדיקה פיזיקלית מדוקדקת על מנת לקבוע את האבחנה. לגבי ערכם של מבחני הפיקה, חסר היה לי חישוב סטטיסטי נוסף. כיוון שהרגישות של כל מבחן פיקה בפני עצמו היתה נמוכה היה מקום אולי לבדוק מה הרגישות של 2 או 3 מבחנים חיוביים באותו נבדק. (אולי מספר הנבדקים היה קטן מכדי לבצע הערכה סטטיסטית כזו). אגב בתוצאות לא צויין מה היתה המשמעות של מסלול הפיקה patellar tracking בתרומה לאבחנה. לפיזיותרפיסטים שבינינו אדגיש כי לא נמצא קשר סטטיסטי משמעותי בין כף רגל שטוחה לסכפ”ם, ולכן אין חובה לצייד את כל המתלוננים על סכפ”ם במדרסים.

אחת הבעיות אותה מציינים המחברים בדיון היא היות סכפ”ם כנראה “שק” של מספר אבחנות. ולכן אפילו אם אבחנו נכון סכפ”ם, האם שיטת הטיפול לכל הסובלים מסינדרום זה זהה? (כך למשל אם הסיבה היא מנח אנטומי לקוי של הפיקות הרי עלינו לתקן מנח זה על מנת לרפא סופית את הבעיה ולעומת זאת אם מקור הבעיה הוא חוסר איזון נוירומוסקולרי בין פעילות הווסטוס מדיאליס לווסטוס לטרליס הטיפול האולטימטיבי מן הסתם שונה). הרושם שלי הוא שבסינדרום הכאב הפטילופימוראלי עלינו לעבור עוד כברת דרך ארוכה לפני מציאת מזור לתלונות המטופל.