שלומית בושי עורכת מדור פיזיותרפיה

Morris A.D. Kemp G.J. Frostick S.P. Shoulder electromyography in multidirectional instability. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:24-29.

multidirectional laxity) MDL) הוא מצב בו יש חוסר יציבות רב כיווני של

ה- glenohumeral joint, ללא סימפטומים של כאב או תחושת חוסר יציבות. מצב זה יכול להפוך לסימפטומטי ואז הוא מוגדר כ- multidirectional instability) MDI).

מקובל לחשוב כי קואורדינציה לקויה של השרירים סביב חגורת הכתף קשורה לתופעה, אך למעשה מעט מאוד ידוע על הפתופיזיולוגיה של MDI. רוב החולים במצב זה מגיבים טוב לתכנית שיקום פיזיותרפית, אך חלקם לא.

האם ייתכן שתכנית השיקום אינה מתרכזת בשרירים הנכונים או בפעילויות המתאימות בחולים אלה?

החוקרים ביקשו להשוות את הפעילות השרירית בכתף בנבדקים בריאים ובנבדקים עם MDI ו-MDL, על מנת להבין טוב יותר את התפקוד השרירי המורכב בחגורת הכתף בתנועה תקינה ובמצב של חוסר יציבות.

במחקר השתתפו 4 נבדקים הסובלים מ-MDL, 6 נבדקים עם MDI ו- 7 נבדקים בריאים ששימשו כקבוצת ביקורת. בסך הכל נבדקו 7 כתפיים תקינות, 5 כתפיים עם MDL ו-6 עם MDI.

הנבדקים עם MDI סבלו מכאב וחוסר יציבות של הכתף,sulcus sign חיובי, סימן מגירה קדמי ואחורי חיוביים מלווים בכאב וללא הסטוריה של פציעה משמעותית בכתף.

לנבדקים עם MDL היה sulcus sign חיובי וסימן מגירה קדמי ואחורי חיוביים, אך ללא סמפטומים.

לאף אחד מהנבדקים לא היתה גמישות יתר כללית וריפיון כללי של רקמות.

כל נבדק ביצע 5 תרגילים במכשיר איזוקינטי שכללו: רוטציה פנימית ורוטציה חיצונית של הכתף בעמדה ניטראלית, באבדוקציה של º45, באבדוקציה של º90, אבדוקציה ואדוקציה של הכתף ויישור וכיפוף הכתף. כל תרגיל בוצע במהירות זויתית של s/º90 ולאחר מכן במהירות 180º/s. כל תרגיל בוצע שלוש פעמים בעומס סבמקסימלי לצורך חימום, ולאחר מכן בעומס מקסימלי.

ניתנה מנוחה של לפחות 2 דקות בין כל תרגיל על מנת להקטין את השפעת העייפות.

נמדדה הפעילות השרירית של supraspinatus, infraspinatus, subscapularis, anterior deltoid middle deltoid, posterior deltoid ב- EMG בשלושת המצבים המקסימלים של ביצוע התרגילים ובוצע ניתוח של תוצאות ה EMG.

תוצאות המחקר הראו הבדלים בפעילות השרירית סביב הכתף בין שלושת הקבוצות.

במהלך ביצוע רוטציה חיצונית ופנימית במנח ניטראלי של הכתף ובאבדוקציה של º90 הראש הקדמי והאמצעי של הדלתואיד הראו פעילות נמוכה יותר במהלך הרוטציה החיצונית בנבדקים עם MDI בהשוואה לקבוצת הביקורת. מצב זה עשוי להוביל לעליה בהחלקה הקדמית של ראש ההומרוס במהלך רוטציה חיצונית, מכיוון שהראש הקדמי של הדלתואיד אינו מתכווץ מספיק על מנת לייצב את האספקט הקדמי של המפרק הגלנוהומרלי.

במהלך ביצוע רוטציה פנימית וחיצונית במצב ניטראלי במהירות 180º/s , בנבדקים עם MDI, פעילות הדלתואיד הקדמי היתה די שטוחה לאורך כל טווח התרגיל. נראה כי הדלתואיד הקדמי אינו מצליח להגיב בצורה תקינה לתנועה במהירות גבוהה זו.

בזמן ביצוע רוטציה פנימית וחיצונית באבדוקציה של º90, רמת הפעילות של הדלתואיד האחורי היתה נמוכה במהלך הרוטציה הפנימית בנבדקים עם MDI בהשוואה לשאר הנבדקים. מצב זה עשוי להוביל להחלקה אחורית מוגברת של ראש ההומרוס בזמן רוטציה פנימית, כיוון שהדלתואיד האחורי אינו עובד מספיק לייצב את האספקט האחורי של המפרק.

בזמן ביצוע אבדוקציה ואדוקציה, בכתף תקינה נצפתה רמת פעילות דומה של הדלתואיד האחורי במהלך האבדוקציה והאדוקציה. בנבדקים עם MDL לעומת זאת, היתה פעילות קטנה של הדלתואיד האחורי במהלך אבדוקציה ופעילות משמעותית בזמן אדוקציה. עליה זו בפעילות הדלתואיד האחורי יכולה להצביע על קיום פעילות מייצבת של הדלתואיד האחורי במטרה לפצות על חוסר יציבות המפרק. תופעה זו לא נצפה ב- MDI.

נוסף על כך, תוצאות המחקר הראו כי הרוטציה החיצונית והאדוקציה חלשות יותר ב- MDL בהשוואה לשאר הנבדקים. זה עשוי להיות מנגנון המפצה על ההחלקה המוגברת של ההומרוס בנבדקים אלה. תופעה זו לא נצפתה בנבדקים עם MDI, שאצלם הרוטציה הפנימית והאדוקציה חזקים בהשוואה לכתף תקינה.

למרבה הפליאה, דווקא פעילות ה – (  rotator cuff (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis היתה דומה בכל הקבוצות. זה מפתיע מכיוון של- rotator cuff מיוחס תפקיד חשוב בייצוב המפרק, בעוד שהדלתואיד אחראי יותר לתנועה.

לסיכום, תוצאות המחקר מראות כי קיימים הבדלים בדפוס פעילות השרירים בחגורת הכתף בין שלושת קבוצות הנבדקים. בנבדקים עם MDI נצפו מצבים אבנורמלים שלא נצפו בנבדקים עם MDL. לעומת זאת, בנבדקים עם MDL נצפתה פעילות מפצה של הדלתואיד הבאה להגן על המפרק תופעה שלא נצפתה ב-MDI.

באופן מפתיע פעילות ה- rotator cuff היתה דומה בכל הקבוצות, בעוד שההבדלים בין הקבוצות היו בפעילות הדלתואיד, וכפי הנראה יש לו תפקיד חשוב בפתולוגיה.

יש צורך להביא ממצאים אלה בחשבון כאשר באים לבנות תכנית שיקום לחולים עם MDI.