דר’ נעמה קונסטנטיני ודר’ גל דובנוב , עורכי מדור רפואת ספורט

מבוא- ידוע כי הליכה מפחיתה תחלואה ממספר רב של מחלות, כולל סוכרת, ותמותה באופן כללי. ידוע עוד כי פעילות גופנית משפרת את הרגישות לאינסולין ואת שאר גורמי הסיכון למחלת לב. חסר מידע לגבי השפעת פעילות פשוטה כגון הליכה, על סיכוני התמותה בקרב חולים סוכרתיים באוכלוסיה הכללית.

שיטות- מחקר ה- NHIS הינו מחקר הנערך בקרב כ- 120,000 מתנדבים, המהווים מדגם מייצג של האוכלוסיה הכללית האמריקאית. בשנים 1990-1991 נאסף מידע לגבי הרגלי פעילות גופנית בשבועיים האחרונים והמצב הבריאותי. לאחר 8 שנים, נאסף מידע על מקרי המוות של הנבדקים מתוך רישום לאומי.

נוכחות סוכרת, מחלות נוספות וכמות פעילות גופנית נבדקו על ידי שאלון, וכ- 3000 חולי סוכרת נכללו במחקר. מתוך כך חושבו מספר השעות השבועיות בהן בוצעה הליכה או פעילות גופנית אחרת בשעות הפנאי.

תוצאות- ארבעים וששה אחוזים דיווחו כי הם עוסקים בהליכה, וכ- 20% הלכו מעל שעתיים בשבוע. 62% מהנחקרים דיווחו על ביצוע פעילות גופנית בשעות הפנאי. מגוון סוגי הפעילות כלל גינון, רכיבה על אופניים, הרמת משקולות, שחייה, מחול אירובי, ועוד. לא נמצא הבדל בין הפעילים יותר או פחות לגבי BMI, משך המחלה, הטיפול באינסולין, אשפוזים, ותחלואה קרדיווסקולרית. לאחר 8 שנות מחקר, נרשמו 671 מקרי מוות, כמחציתם קרדיווסקולריים.

רמה גבוהה יותר של הליכה או פעילות בשעות הפנאי נמצאה כקשורה עם סיכון מופחת לתמותה באופן כללי או לתמותה קרדיווסקולרית. הליכה של לפחות שעתיים בשבוע הפחיתה את סיכון התמותה הכללי ב- 39% ואת זה ממחלות קרדיווסקולריות ב- 34%, בהשוואה לאלו אשר לא הלכו כלל. ערכים אלו הם לאחר תיקון ל- BMI, עישון, תחלואה נלווית ועוד. ביצוע פעילות בשעות הפנאי לפחות שעתיים בשבוע, הפחיתה את שיעור התמותה הכללי ב- 29% ואת זה ממחלות קרדיווסקולריות ב- 24%, בהשוואה לאלו אשר לא ביצעו כלל פעילות גופנית בשעות הפנאי. נערך חישוב כי, אם 61 חולי סוכרת מהאוכלוסיה הכללית יבצעו הליכה של לפחות שעתיים שבועיות – ניתן יהיה למנוע מקרה מוות אחד. הוספת משך המחלה או שימוש באינסולין להשוואה בין הקבוצות לא השפיעה על עוצמת הקשר.

עוד נמצא כי ככל שמשך ההליכה היה גבוה, כך ירדו עוד שיעורי התמותה. הליכה של 3-4 שעות שבועיות הפחיתה את סיכון התמותה הכללי בכ- 55% ואת זה הקרדיווסקולרי בכ- 53%. עם זאת, לא נמצא קשר לינארי בין משך ההליכה לבין שיעור התמותה. השפעה נוספת נמצאה גם לעלייה בקצב הלב, הקשורה עם עוצמת ההליכה, לשיעור התמותה לנבדקים אשר דיווחו על עלייה בינונית בקצב הלב בעת הליכה נרשמו שיעורי תמותה נמוכים ב- 43% לעומת אלו אשר לא הלכו כלל; אלו אשר דיווחו על עלייה קלה בקצב הלב בעת הליכה נרשמו שיעורי תמותה נמוכים בכ- 30% לעומת אלו אשר לא הלכו כלל.

מסקנה- בקרב מדגם מייצג זה של חולי סוכרת מהאוכלוסיה הכללית האמריקאית, נמצא כי רמה גבוהה יותר של הליכה או פעילות גופנית בשעות הפנאי קשורה עם ירידה משמעותית בשיעורי התמותה, בסדר גודל של עשרות אחוזים. הליכה בעוצמה בינונית נמצאה כטובה ביותר בהיבט זה. ממצאים דומים נצפו במחקרים קודמים אשר נערכו בקרב אוכלוסיות צעירות יותר ובריאות יותר. המנגנון המשוער להפחתת התמותה הינו הירידה אשר גורמת הפעילות הגופנית בגורמי הסיכון למחלת הלב, יחד עם שיפור מאזן הסוכר. יש להמשיך ולעודד חולי סוכרת לבצע פעילות גופנית, ועקב היות המחלה נפוצה יחסית, לדבר ישנן השלכות רחבות בהיבט של בריאות הציבור.

דבר העורכים- סוכרת מסוג 2 מהווה עד 95% מכלל מקרי הסוכרת בארצות הברית. סיבוכי המחלה הינם ברובם תוצאות פגיעה בכלי דם בגדלים שונים בגוף, ומתבטאים באיברים רבים: רשתית העין, הכליות, כלי דם היקפיים, מערכת העצבים ההיקפית והאוטונומית, ועוד. כמו לכל מחלה, גם לסוכרת מסוג 2 ישנם גורמי סיכון. חלקם אינם ניתנים לשינוי, כגון נטייה משפחתית או גיל מבוגר, אך את אלו הנובעים מאורח החיים המערבי ניתן להפחית. כך, שינוי תזונתי ופעילות גופנית בעלי תפקיד מרכזי בטיפול בסוכרת מסוג 2 [1,2].

פעילות גופנית הינה דרך יעילה ובטוחה להורדת רמות הסוכר בדם, על ידי פעילות משולבת יחד עם אינסולין לקליטת הסוכר ברקמות השונות. לבד מיתרונותיה בתחום המטבולי, יש לפעילות הגופנית חלק חשוב בתמיכה הפסיכולוגית בחולה הכרוני. למאמץ הגופני ישנה השפעה חיובית על מצב הרוח, על איכות החיים ועל הפחתת לחצים, אשר יכולים לגרום לקושי באיזון רמות הסוכר. עוד חשוב לזכור כי ירידה במשקל הינה נדבך חשוב וראשוני בטיפול בסוכרת מסוג 2. גם ירידה קלה, של כ- 5 ק”ג, בעלת השפעות מיטיבות על איזון רמות הסוכר והמחלות הנלוות. השילוב של פעילות גופנית עם דיאטת רזון הינו הדרך המומלצת ביותר כיום לאוכלוסיה הכללית לשם ירידה במשקל. עקב העלייה ברגישות לאינסולין, חשוב לקיים תכנית מסוג זה כבר בשלביה הראשונים של המחלה, בכדי לשמר ככל האפשר את פעולת המנגנון הטבעי לאיזון הסוכר.

המרשם לפעילות גופנית לחולי סוכרת דומה לזה של האוכלוסיה הכללית, עם מספר דגשים [3,4]. גם כאן מומלץ שילוב של פעילות אירובית יחד עם פעילות כנגד עומס. תדירות הפעילות המומלצת הינה ברוב ימות השבוע, אם לא בכולם. מועד ביצוע הפעילות יקבע בין היתר על פי מועד נטילת התרופות. חולה אשר מזריק אינסולין יעדיף להתאמן במשך היום, ולא בערב, על מנת להפחית את סכנת ההיפוגליקמיה אשר עלולה להופיע לאחר האימון. עוצמת המאמץ צריכה להיות בדרגת קושי קלה עד בינונית, כך שתאפשר איזון רמת הסוכר או ירידה במשקל, יחד עם התמדה ובטיחות. קצב ההליכה יכול להיות זה אשר מאפשר שיחה עם בן זוג (“walk and talk”). דופק המטרה הרצוי למתחילים הינו 40- 60% מקצב הלב המירבי ( 220פחות הגיל). משך הפעילות הינו המומלץ הינו 10-15 דקות בתחילה. על פי התחושה, קצב הלב והעדר ירידה של רמות הסוכר, יש להאריך את המאמץ לחצי שעה לפחות. אם ישנה מטרה לירידה במשקל, יש לשאוף להוצאה אנרגטית רבה יותר, ולכוון לפעילות מתונה (כ- 50% מקצב הלב המירבי) למשך שעה. עקב קשיים אפשריים בחולי סוכרת, כגון מחלת כלי דם או עצבים, לעתים תועדף פעילות אשר אינה נושאת משקל, כגון שחייה ורכיבה על אופניים. שילוב שני הסוגים בהחלט אפשרי, ואף מומלץ לשם גיוון והתמדה. השילוב של פעילות כנגד עומס, כגון אימון בחדר הכושר, בעלת יתרונות בשימור מסת השריר בתכניות הרזייה, בהעלאת מסת העצם ובשיפור קליטת הסוכר מהדם.

דגשים נוספים אשר דורשים תשומת לב הינם היפוגליקמיה, מאורע נדיר אשר בדרך כלל נגרם בחולים המטופלים תרופתית ומבצעים פעילות מאומצת במיוחד; ירידה בלחץ הדם לאחר פעילות; עלייה בלחץ הדם אשר עלולה להחמיר את מחלת הכליה (יש להמנע מעליות חוזרות של לחץ דם מעל ערכי 180- 200, כפי שלעתים נגרם בעת ביצוע תרגילים מאומצים בחדר הכושר); פצעים בכפות הרגליים, ועל כן יש להתמיד בבדיקתן כנדרש ולתת דגש על הנעלה אופטימלית.

1. Dubnov G, Adler D, Hershkop K, Berry EM. Obesity-induced diabetes mellitus: a nutritional disease with lifestyle treatments. In: Diabetes: From Research to Diagnosis and Treatment. Raz I, Skyler JS, Shafrir E, Eds. Martin Dunitz, London and New York. 2003. pp315-30.

2. דובנוב ג., בארי א. השמנת יתר, סוכרת ופעילות גופנית. מתוך: סוכרת- פרקים נבחרים. בעריכת גולדפרכט מ. אאורורה הוצאה לאור, 2001.

3.  American College of Sports Medicine Postion Stand: Exercise

and Type 2 Diabetes. Med Sci Sports Exer 2000:1345-60. 4 Schneider SH, Pushpinder SG. Diabetes and exercise. In: Sports Endocrinology, Warren MP, Constantini NW, Eds. Humana Press Inc, NJ. 2000

Gregg EW, et al. Relationship of walking to mortality among US adults with diabetes. Arch Intern Med 2003;163:1440-7.