דר’ אורי גבעון, עורך מדור אורטופדיה

המעקב אחר ילדים שטופלו בעבר עקב (Club foot (CF מתבסס על בדיקה גופנית, הערכה רנטגנית ומילוי שאלונים תפקודיים. הערכה אובייקטיבית של תפקוד הרגל בהליכה לא נחשבה עד עתה לחלק מהמעקב השגרתי.

ניסיונות בעבר לבצע הערכת הליכה תלת ממדית לא סיפקו מידע מלא, ובמחקרים מהתקופה האחרונה נמצאו הפרעות קבועות בטווחי התנועה של הקרסוליים וחולשת כופפי כף הרגל והבהונות. שום מחקר לא השווה את ממצאי בדיקת ההליכה התלת ממדית לשאלון תפקודי. ביצוע בדיקה כזו של כף הרגל מחייב התייחסות אליה לא כאל מרכיב נוקשה אחד אלא כבעלת תנועה פנימית בין חלקיה, כדי להעריך נכונה את הסיבוך הנפוץ של כף רגל נוקשה לאחר הטיפול ב CF.

מטרת מחקר זה היתה לבדוק ילדים עם CF שטופל בהצלחה, להערכת תפקוד כף הרגל.

שיטות

נבדקו 20 ילדים בין הגילאים 6 ו-16 אשר סיימו את הטיפול ב CF ושהוריהם הסכימו להשתתפותם במחקר. נבדקו 15 בנים ו-5 בנות בגיל ממוצע של 9.3 שנים. 12 ילדים סבלו מ CF חד צדדי, וב-8 שסבלו מ CF דו צדדי נבדקה הרגל הקשה יותר. כל הילדים טופלו על ידי אותו כירורג על פי פרוטוקול קבוע שכלל מניפולציות וגבס במשך 6-3 חודשים, ואחר כך טיפול ניתוחי. לאחר הניתוח נמשך הטיפול בגבסים ובסדים ולפי הצורך בוצעו ניתוחים נוספים בגיל מאוחר יותר ב-10 מבין הנבדקים. קבוצת הביקורת במחקר כללה 15 ילדים שגויסו באמצעות פרסום בעיתונות.

הילדים נבדקו לפי שני שאלונים קליניים שכללו בדיקת טווחי תנועה של הרגל, מנח כף הרגל והעקב, כוח שרירי הרגל, התבוננות בהליכה ושאלות לגבי שביעות הרצון, כאבים ותפקוד.

הערכת ההליכה התלת ממדית בוצעה במהירות שנבחרה על ידי הילדים במערכת Vicon. נבדקו פרמטרים קינמטיים וקינטיים כמקובל. כמו כן נבדקו התנועות בין החלק האחורי של כף הרגל והטיביה, התנועות בין החלק הקדמי והחלק האחורי של כף הרגל ותנועת החלק הקדמי של כף הרגל כלפי הטיביה. בסיס הנתונים התקין נקבע משתי הרגליים של ילדי קבוצת הביקורת לגבי הבדיקה הרגילה, ומכפות הרגליים הדומיננטיות שלהם לגבי תפילת כף הרגל.

תוצאות

התפקוד נבדק על פי הסולם של Bensahel המקנה 0 נקודות למצב נורמלי ו-50 נקודות לכף רגל עם ההפרעה החמורה ביותר. הילדים שנבדקו היו עם ציון ממוצע של 10.8 (20-3), כלומר ברמה תפקודית טובה. גם התוצאה הרנטגנית היתה טובה, עם ממוצע של 1.7 כאשר 0 תקין. על פי הסולם התפקודי של Ponseti בו המצב התקין הוא 100, היה הציון הממוצע 78.5 (98-48).

בבדיקת ההליכה התלת ממדית לא היתה השפעה משמעותית על מדדי זמן, מהירות ומרחב. בבדיקות הקינמטיות נמצאו סטיות קלות מהנורמה אצל הילדים עם CF. ל-12 מהנבדקים היתה אדוקציה של כף הרגל כאשר ל-9 היה גם סיבוב חיצוני מוגבר במפרק הירך כקומפנסציה. ל-11 חולים היתה זווית התקדמות כף רגל פנימית. ל-7 נבדקים היה כיפוף כפי של הקרסול בשלב ה swing. כל הממצאים הללו היו משמעותיים סטטיסטית.

המידע הקינטי הראה מומנט מוקטן לכיפוף כפי בקרסול אצל 17 מחולי CF וכוח הקרסול היה מוקטן ב-5 חולים ב push off.

בבדיקת התנועות בכפות הרגליים נמצאו טווחים מוקטנים בין החלק האחורי של כף הרגל והטיביה ב-7 חולים וטווחים מוקטנים בין החלק האחורי והקדמי של כף הרגל ב-6 חולים. ב-9 כפות רגליים נמצאה אדוקציה מוגברת של כף הרגל וב-8 כפות רגליים נוספות נמצא סיבוב פנימי מוגבר, ששניהם גרמו לפניית כף הרגל פנימה יחסית לעצם השוק. הערכה סטטיסטית הדגימה עליה בטווחי התנועה בין קדמת כף הרגל והחלק האחורי ובין קדמת כף הרגל ובין השוק. נמצאה נטיה שלא היתה משמעותית סטטיסטית לשיפור עם העליה בגיל.

דיון

הגישה המקובלת לניתוחים חוזרים במקרי CF היתה כי יש לנתח רק כאשר יש עיוות הגורם להפרעה תפקודית ולכאב. מקובל כי את הצורך בניתוח יש לשקול מול הנוקשות הנוספת שתיגרם בעקבות הניתוח. ההתוויות לניתוח חוזר אינן מוגדרות היטב. ניסיונות לבצע הערכת הליכה לילדים לאחר ניתוחי CF לא העלו מידע מספק בתחילה עקב טכנולוגיה לקויה.

מחקרים מאוחרים יותר בהערכת הליכה הדגימו סטייה פנימה של כף הרגל וסיבוב פנימי בשוק, כאשר בחלק מהמקרים היתה קומפנסציה על ידי סיבוב חיצוני של האגן. חוקרים אחרים מצאו חולשה של כופפי כף הרגל. במחקר שככל 23 ילדים שנבדקו בהערכת הליכה אך ללא הערכה תפקודית נמצאה הגבלה בתנועות הקרסול, חולשת כופפי כף רגל אך גם חולשת קוודריצפס ומנח ולגוס בברך. כמו כן נמצאה הפרעה בפעילות שרירי tibialis anterior בילדים אצלם נמצא ממצא של פניה פנימה של כף הרגל. במחקר זה לא היתה קבוצת ביקורת והממצאים הושוו לרגל הבריאה. במקרה כזה יש חשש כי הרגל ה”בריאה” אינה תקינה לחלוטין עקב מנגנוני קומפנסציה הפועלים בה במהלך ההליכה.

במחקר הנוכחי נבדקו ילדים עם תוצאות טובות לאחר הטיפול, גם הציונים הנמוכים יחסית בסולם של Ponseti מהווים ביטוי לחוסר שביעות רצון של ההורים או הילדים מהתוצאות, ולא הפרעה בתפקוד או כאבים.

במחקר הנוכחי לא נמצאו פתולוגיות במפרק הירך או בברך, והחוקרים מסבירים זאת בתוצאות הטובות יחסית של הילדים, להבדיל ממחקרים קודמים. עם זאת, נמצאה שכיחות גבוהה של סטייה פנימית משני סוגים, הן של החלק האחורי של כף הרגל ביחס לשוק, והן של החלק הקדמי של כף הרגל ביחס לחלק האחורי של כף הרגל. ילדים רבים השתמשו בסיבוב חיצוני של מפרק הירך כקומפנסציה, אך במחצית מהם עדיין היתה סטייה פנימית.

גם במחקר הנוכחי נמצאה חולשה של כופפי כף הרגל וייצור כוח מופחת בקרסול בשלב ה toe-off. נמצאו טווחי תנועה מוגברים באזור ה midfoot בניגוד להשערה המקובלת כי ניתוחי CF גורמים לנוקשות כללית בכף הרגל. סטיות נוספות שהתגלו בכף הרגל כמו הגבלה ביישור הקרסול ונטיה לסיבוב פנימי בעקב לא הגיעו לכלל משמעות סטטיסטית עקב מספר נבדקים קטן.

לסיכום, מחקר מעניין זה מראה יתרון נוסף של מעבדות תנועה, ואת יכולת האבחנה והמחקר הנרחבת של מעבדות אילו, היכולות לקדם בהרבה את הרפואה בישראל.

Dynamic foot movement in children treated for congenital talipes equinovarus

Theologis TN, Harrington ME, Thompson N, Benson MKD.

Journal of Bone and Joint Surgery 85-B: 572-577; 2003