דר’ אורי גבעון , עורך מדור אורטופדיה

מטרת החלפת מפרק ירך היא להפחית את הכאב וההגבלה התפקודית הנגרמת עקב אוסטיאוארתריטיס של מפרק הירך. ברוב המקרים הערכת תוצאות הניתוח מבוצעת באמצעות סולם דירוג המוערך על ידי המנתח, אך מחקרים עדכניים הדגישו את ההבדל בהערכת המנתח והמנותח, ואת הצורך להתחשב גם בדעת המנותח. מטרת מחקר זה היתה להשוות את דעת המנותח והמנתח לפי Visual analog scale (VAS) וכן בשימוש בשני דירוגים אובייקטיבים ושני דירוגים סובייקטיביים.

חולים ושיטות

בין ינואר 1995 ואפריל 1996 בוצעו 200 החלפות מפרק ירך ב-193 חולים. הגיל הממוצע של החולים היה 73 (96-41), ורובם נותחו עקב אוסטיאוארתריטיס ראשונית. כל החולים טופלו באמצעות משתל Charnely עם צמנט, אצטבולום מפוליאתילן, ראש בקוטר 28 מ”מ, בגישה אחורית לטראלית.

לאחר מעקב של 5.9 שנים בממוצע, 56 חולים נפטרו ו-5 משתלים עבר ניתוח חוזר. עוד 13 חולים הוצאו מהמחקר עקב דמנציה או מחלות שלא אפשרו בדיקה ושני חולים סירבו להשתתף במחקר. 93 חולים עם 97 מפרקים מנותחים עברו הערכה קלינית ורנטגנית. החולים ענו על שאלון WOMAC, פיסיותרפיסט מלא את שאלון מפרק הירך של Harris ושל Merle dAubigne. הפיסיותרפיסט עזר לחולים לשרטט קו על VAS בנושא כאבים ובנושא שביעות הרצון הכללית. מנתח שלא הכיר את החולים ולא היה מעורב בניתוחים בדק אותם, שאל שאלות לגבי הכאב והתפקוד, ולאחר מכן מילא שאלון VAS בעצמו. כל הציונים בשאלוני ה VAS וה- WOMAC הוסבו ל100-0 (0 ללא כאבים או תלונות, 100 כאבים קשים או חוסר תפקוד) על מנת להקל על החולים לענות, ושאלוני מפרק הירך מולאו בצורה רגילה. הערכת צילומי רנטגן של אגן וצילומי מפרק ירך צדדיים של הצד המנותח נבדקו לאיתור סימני התערערות והערכת מנח המשתל.

תוצאות

נמצא הבדל של 6 נקודות בממוצע בציון הירך לפי Merle dAubigne בין התקופה שלפני הניתוח והמעקב. ציון מפרק הירך הממוצע לפי Harris היה 88.9. ציון ה VAS לכאבים היה 7.9 בממוצע במנוחה ו-14 במאמצים. ב-107 מתוך 121 מפרקי ירכיים נמצא ציון VAS נמוך מ-20 במנוחה, וב-90 נמצא ציון נמוך מ-20 במאמץ. לא היה הפרש בין הציון הממוצע שניתן על ידי המנתח ובין הציון הממוצע של המנותחים.

ציון ה VAS בתחום שביעות הרצון היה נמוך מ-20 אצל 101 חולים וב-106 מקרים אצל המנתח. בחולים אצלם הציון היה גדול מ-20 נמצא הבדל גדול יותר בציונים בין המנותח למנתח, עם הפרש של 16 שהיה משמעותי סטטיסטית.

ציון ה WOMAC הממוצע היה 77.4. ההערכה הרנטגנית הראתה כי 4 משתלים פמורליים היו בעמדת וארוס. לא נמצאו משתלים עם הרס עצם מסיבי אך נמצאו 15 משתלים עם התבהרויות מעל 1 מ”מ.

הישרדות המשתלים היתה 96.9% עם רביזיה כתוצאת הכישלון, וירדה ל-83.7% כאשר נכללו בכישלונות ציוני VAS בתחום שביעות הרצון גבוהים מ-20. כאשר נכללו גם ציוני כאב גבוהים מ-20 היתה ההישרדות 69.7%.

הערכה סטטיסטית הראתה כי לא היה מתאם גבוה בין הערכת החולים, הערכת המנתח והציונים האובייקטיביים, למעט בנושא הכאב. בתחום הכאב היה מתאם טוב בין VAS המנותחים ו VAS המנתח, ולכאב בעת פעילות היה המתאם הגבוה ביותר עם ציון ה VAS של המנותחים בנושא שביעות הרצון.

דיון

מחקרים קודמים הראו כי קיים הבדל בין זווית הראיה של המנתח לזו של המנותח ביחס לתוצאות הניתוח. במחקר זה מצאו החוקרים כי התוצאות הממוצעות לא הראו הבדל משמעותי בין המנותחים למנתח, אך ההתאמה לא היתה בכל מקרה פרטני. החוקרים מצאו כי כאשר שביעות הרצון היא נמוכה, גדל ההפרש בין הערכת המנותח להערכת המנתח באופן משמעותי ותוצאה זו משפיעה על הקבוצה כולה. תוצאות דומות דווחו במחקרים קודמים, וההערכה היא כי קשה למנתח להבין את אופי ועוצמת הכאב שחש המטופל.

במחקר זה נמצא מתאם בינוני בלבד בין ציון ה VAS לשביעות הרצון ובין שאר הציונים והערכת המנתח. ממצא זה מצביע כי לכל קבוצה יש זווית ראיה שונה, וכי “המנתח אינו יכול להיכנס לנעלי המנותח”. ציוני הכאב היו במתאם הגבוה ביותר לשביעות רצון המטופל, ומכאן ניתן להסיק כי זו הנקודה החשובה ביותר בעיניו. שביעות הרצון של המטופל מושפעת גם מהכאב, הרמה התפקודית, ציפיות המנותח לפני הניתוח ומצבו הרגשי.

ההבדלים המשמעותיים בהישרדות המישתלים, בין שימוש ברביזיה כתוצאת הכישלון ובין הכללת ציוני שביעות הרצון של החולים וציוני הכאב של החולים, מראים כי השימוש ברביזיה בלבד אינו מספיק. כאשר שביעות הרצון של המנותח נמוכה, חוות דעת המנתח טובה בהרבה ולכן יש לכלול שאלוני חולים בהערכת התוצאות.

החוקרים ממליצים על שימוש בשילוב של כלי הערכה אובייקטיביים וסובייקטיביים בהערכת תוצאות החלפות מפרקים, כדי לקבל תמונה מלאה ככל האפשר.

Patient versus surgeon satisfaction after total hip arthroplasty

Brokelman RBG, Van Loon CJM, Rijnberg WJ.

 Journal of Bone and Joint Surgery, 85-B:495-498; 2003.