דר’אורי גבעון, עורך מדור אורטוטפדיה

הערכה ממוחשבת של התנועה וההליכה נמצאת במרכזו של ויכוח גדול בספרות בשנים האחרונות. חלק מהחוקרים מתייחסים אליה כאל כלי חיוני לטיפול בחולים עם שיתוק מוחין, בעת שחלק אחר מתייחס אליה כאל “פיל לבן” יקר המשמש למחקר בלבד.

מחקרים קודמים הראו כי יש לבדיקת ההליכה התלת ממדית השפעה על החלטות ניתוחיות. במחקר הראשון שונו ההחלטות הניתוחיות ב-52% מהחולים, אך במחקר השתתפו מספר מעריכים. במחקר השני שונתה ההמלצה הניתוחית ב-62 מתוך 70 חולים להם היתה הערכה טרום ניתוחית זמינה. במחקר זה השתתפו 11 אורתופדים וגם בו היתה וריאביליות רבה.

עבודה שלישית מצאה הבדל בין הערכות הליכה ממוסדות שונים, ברמה דומה להבדל הקיים בדיקת חלוקות אורתופדיות שונות. מטרת המחקר הנוכחי היתה לבדוק את השפעת בדיקת ההליכה על החלטות מנתח אחד אשר יהיה שותף גם להערכת בדיקות ההליכה.

שיטות

כל החולים החדשים עם אבחנה של שיתוק מוחין ובעלי כושר הליכה נבדקו על ידי אותו מנתח אשר ערך לכל אחד מהם תוכנית טיפול בהתבסס על בדיקה קלינית. נרשמו החלטות על ניתוחים, טיפולים בפיסיותרפיה ובסדים שונים. לאחר ביצוע הערכה זו נבדקו החולים בדיקת הליכה ממוחשבת באמצעות מערכת קינמטית ולוח כוח, בשילוב עם צילום וידאו. תוצאות הבדיקה נותחו על ידי צוות מנוסה שכלל את המנתח, פיסיותרפיסט, עמית מחקר וביו-מהנדס. לאחר הבדיקה תועדו ההמלצות הטיפוליות בכל המישורים.

חוקר נוסף השווה את תוצאות ההערכה הקלינית והערכת בדיקת ההליכה הממוחשבת. ראשית נבדקה שכיחות ההמלצות לניתוחים ובהמשך נבדקו גם סוגי הניתוחים שהומלצו. הניתוחים חולקו לקבוצות שכללו ניתוחי hamstringsת ניתוחי triceps surae, ניתוחי VDRO של הירך, ניתוחי DRO של השוק, ניתוחי פסואס, ניתוחי קרסול וכף רגל, ניתוחי אדוקטורים וניתוחי rectus femoris.

תוצאות

105 חולים השתתפו במחקר, אך לא נמצאו חלק מהרישומים של 3 חולים והם הוצאו מהמחקר. בל 102 החולים שנשארו אובחנו עם שיתוק מוחין והיו בעלי כושר הליכה. לאחר ההערכה הקלינית העריכו החוקרים כי 71 זקוקים לניתוח ו-31 חולים נזקיים לטיפול שמרני בלבד. לאחר בדיקת ההליכה היתה הסכמה לגבי 91 חולים 61 מהחולים שהומלץ להם ניתוח ו-30 חולים שהומלץ להם טיפול שמרני.

מידת ההסכמה לגבי סוג הניתוחים ומיקומם היתה פחותה בהרבה. בגלל ההפרעות במספר אזורים של הגפיים הוצעו מספר ניתוחים לכל נבדק. 215 ניתוחים הוצעו ל-71 חולים לאחר ההערכה הקלינית (כ-3 פעולות לחולה). לאחר ביצוע הערכת ההליכה הממוחשבת הוצעו 215 ניתוחים ל-61 חולים. היתה הסכמה לגבי 161 ניתוחים, כאשר 54 ניתוחים נתמכו על ידי ההערכה הקלינית ולא על ידי ההערכה הממוחשבת, ו-52 ניתוחים נוספים הוצעו לאחר ההערכה הממוחשבת.

בסך הכל היתה הסכמה לגבי 60% מהפעולות. אחוז ההסכמות היה גבוה יותר בפעולות גרמיות (77%) מאשר בפעולות ברקמה רכה (55%). הבדל זה היה משמעותי סטטיסטית. בקבוצת הפעולות ברקמה הרכה נמצאה התאמה גבוהה יחסית בהמסטרינגס ובגסטרוקנמיוס לעומת הסכמה נמוכה יחסית בשרירים האחרים.

דיון

בהשוואה למחקרים קודמים שבדקו את השפעת הערכת ההליכה על החלטות ניתוחיות כגון זה של DeLuca, לא נבדקו סרטי וידאו כחלק מההערכה הקלינית, ונכללו כל הניתוחים האפשריים, לעומת הוצאת כף הרגל מרשימת הניתוחים המוערכים. במחקר זה בדק אותו צוות את החולים בשתי הבדיקות, דבר שהוציא intra-observer variation מכלל אפשרות. הצוות במעבדת ההליכה ניהל דיונים ארוכים עד שהגיע להסכמה מלאה על כל חולה.

הערכת ההליכה הממוחשבת הביאה לירידה במספר החולים המועמדים לניתוח, ולשינוי משמעותי ברשימת הניתוחים המומלצים ב-40% מהחולים. ההבדל היה משמעותי פחות בניתוחים גרמיים, כך שבדיקה קלינית היא אמינה בבדיקת ציר הרגליים, אך אמינה פחות בבדיקת השרירים. בשרירי ההמסטרינגס והגסטרוקנמיוס נמצאה הסכמה רבה יותר, כנראה עקב אורכם הגדול של שרירים אילו המאפשר הערכה קלינית טובה יותר. (הערת העורך שרירים אילו הם המנותחים ביותר בשיתוק מוחין, וכמעט כל מנתח מודע מאד לשינויים החלים בהם עקב ספסטיות, כך שלדעתי זה מקור ההסכמה).

נמצאו הבדלים בסוג הניתוחים שהומלצו במחקרים השונים. לדעת החוקרים דבר זה נובע מפרוטוקולים מוסדיים שונים. ניתוחים מסוימים כגון העברת rectus femoris וניתוחים בכף הרגל מחייבים השענות על בדיקת הליכה כדי לקבל החלטה נכונה לגבי הצורך בהם. מחקר זה, כמו קודמיו, מוכיח את היתרון העצום הטמון בשימוש המושכל במעבדת תנועה, ואת התועלת שתצמח מכך לחולים ולמנתחים. הכוונון העדין של ניתוחים בילדים עם שיתוק מוחין, במיוחד כאשר מנתחים במספר גבהים, מחייב שימוש בכלי מתקדם זה.

Gait analysis alters decision-making in cerebral palsy.

Cook RE, Schneider I, Hazelwood ME, Hillman SJ, Robb JE. Journal of Pediatric Orthopedics, 23:292-295; 2003.