נמק אווסקולרי של ראש הירך מביא ברוב המקרים להרס מוקדם של מפרק הירך בחולים צעירים. שכיחות המחלה אינה ידועה, אולם יש הערכה שמדי שנה היא פוגעת ב10000-20000 חולים חדשים בארצות הברית.

7400 חולים טופלו במהלך שנה של מחקר. המהלך הטבעי של המחלה מתקדם לכיוון של הרס מלא של מפרק הירך ב-92% מהחולים ואין טיפול מקובל אחד. הטיפולים שהוצעו עד כה היו core decompression, גירוי חשמלי, אוסטיאוטומיה של צוואר הירך, שתל עצם ללא אספקת דם והחלפה מלאה של מפרק הירך.

השימוש בשתל עצם משוקית עם אספקת דם הוחל כדי לנסות ולשפר את אספקת הדם לראש עצם הירך ולעצור את התקדמות המחלה. מעולם לא בוצעה השוואה עם טיפול בשתל עצם ללא אספקת דם ומחקר זה משווה את התוצאות בין שני מרכזים אשר כל אחד מהם השתמש בטכניקה אחת. החולים הושוו בכל הפרמטרים האחרים.

שיטות

200 חולים נותחו ב-220 מפרקי ירכיים במרכז הרפואי של אוניברסיטת פיטסבורג בין השנים 1989 ו-1999. 99 חולים נותחו ב-123 מפרקי ירכיים בבית החולים האוניברסיטאי ב-Kyungpook קוריאה בין השנים 1986 ו-1996.

נבחרו 50 מפרקי ירכיים ב-46 חולים מהקבוצה הראשונה ו-50 מפרקי ירכיים ב-47 חולים מהקבוצה השניה. היתה התאמה בין החולים באבחנה, שלב המחלה, מידת מעורבות המפרק, האטיולוגיה, הגיל ודרגת תפקוד מפרק הירך לפי Harris.

 הגיל הממוצע היה זהה בשתי הקבוצות וכן החלוקה בין המינים. משך המעקב היה 5 שנים בשתי הקבוצות. בשתי הקבוצות היתה האטיולוגיה ב-20% מהחולים טיפול בסטרואידים, אלכוהול ב-18% ואידיופתית ב-42%.

החלוקה הפנימית של כל המאפיינים בין דרגות הנמק על פי חלוקת פיטסבורג היתה זהה בין שתי הקבוצות.

במהלך המעקב לאחר הניתוח נבדקו ציון מפרק הירך לפי Harris, צילומי מפרק הירך שדורגו לפי חלוקת פיטסבורג והשטח הנמקי לפי בדיקת תהודה מגנטית. ל-15 חולים לא היתה בדיקת תהודה מגנטית טרום ניתוחית בקבוצה 1. התוצאה נקבעה כמצוינת כאשר ציון מפרק הירך היה מעל 90, כטובה בין 80 ל-90, כבינונית בין 70 ל-80 וכגרועה מתחת ל-70.

טכניקה ניתוחית

הטכניקה הניתוחית של השתל עם אספקת הדם תוארה ע”י Urbaniak. בניתוח משתתפים שני צוותים כאשר האחד כורת את הפיבולה בצד החולה והשני מכין תעלה בצוואר עצם הירך בקוטר 18-16 מילימטר. לאחר הכנת התעלה משתמשים במקדח מהיר ליצירת חלל דמוי פטרייה בראש עצם הירך תוך כריתת כל העצם הנמקית. החלל ממולא בשתל עצם מכנף עצם הכסל, השתל הפיבולרי מוכנס ומחובר לענף העולה של ה lateral circumflex femoral artery ולורידים סמוכים. משך הניתוח הממוצע היה 4 שעות.

הטכניקה של השתל ללא אספקת הדם תוארה ע”י Phemister, והיא דומה מאד לטכניקה הראשונה, כולל הכריתה של מירב העצם הנמקית ומילוי החלל הנוצר בשתל עצם מעצם הכסל, למעט אי חיבור כלי הדם. משך הניתוח הממוצע היה שעתיים.

תוצאות

התוצאות נותחו לפי דרגת הנמק האווסקולרי ולפי מידת מעורבות ראש עצם הירך בתהליך. בדרגה I לא נמצא הבדל משמעותי בין שתי קבוצות הטיפול, אך בקבוצה 1 (השתל עם אספקת הדם) נמצא הבדל משמעותי לטובה בין חולים בדרגה IA ובין חולים בדרגה IB, כאשר בקבוצה 2 לא נמצא הבדל כזה.

 בקבוצה 2 נמצאה החמרה ב-9 מתוך 14 החולים בשלב I לעומת חולה אחד בלבד בקבוצה 1, ותמט ב-6 חולים בקבוצה 2 כאשר בקבוצה 1 לא אירע כל מקרה של תמט.

התוצאות של ציון מפרק הירך היו גבוהות יותר בחולים עם מחלה בדרגה II בקבוצה 1, לעומת קבוצה 2. נמצא שיעור גבוה משמעותית של חולים בקבוצה 2 אשר חלה אצלם התקדמות של תהליך הנמק (16/21 לעומת 4/21) או תמט של הראש (14/21 לעומת 3/21). בדרגה III גם נמצא שיפור בקבוצה 1 לעומת קבוצה 2 אך הוא לא היה משמעותי.

ציון הירך שופר ב-70% מהמפרקים בקבוצה 1 לעומת 36% מהמפרקים בקבוצה 2. 17 מפרקים בקבוצה 1 דורגו כמצוינים לעומת 5 בקבוצה 2, 14 מפרקים דורגו כטובים לעומת 9, 9 כבינוניים בקבוצה 1 לעומת 16 בקבוצה 2, 5 מפרקים דורגו כגרועים בקבוצה 1 לעומת 20 בקבוצה 2.

עקומות קפלן מאייר הראו תוצאות טובות באופן משמעותי בקבוצה1 מאשר בקבוצה 2 עם 80% הישרדות לאחר 7 שנים בקבוצה 1 לעומת 30% בקבוצה 2.

בהשוואה בין האטיולוגיות השונות לנמק אווסקולרי, נמצא כי חולים עם רקע של טיפול בסטרואידים או אלכוהוליזם הראו תוצאות גרועות במיוחד בקבוצה 2, לעומת תוצאות טובות יותר בקבוצה1. החמרה נמצאה בשיעורים גבוהים יותר בקבוצה 2 בכל אטיולוגיה בנפרד, לעומת קבוצה 1.

שיעור הסיבוכים היה גבוה יותר בקבוצה1 בה אירע שבר צוואר ירך אחד, ומספר מקרים של עיוות צורה בבוהן הגדולה עקב פגיעה בשריר המכופף, פגיעות בעצב הפרונאלי ופקקת ורידים עמוקים. בקבוצה 2 אירעו רק 2 מקרים של פגיעה בעצב הפרונאלי השטחי ו-2 מקרים של זיהום שטחי.

דיון

התוצאות הראשוניות של שימוש בשתל פיבולה ללא אספקת דם שדווחו ע”י Phemister ואחרים היו מעודדות, אך מעקב ארוך טווח הראה כי הם לא שינו את מהלך המחלה ולא מנעו את התמט הסופי של ראש עצם הירך.

השוואה שנערכה בכלבים בין שתל עצם ללא אספקת דם ושתל עצם עם אספקת דם הראו יתרון בולט לשתל עם אספקת דם. גם הנסיונות הראשונים בבני אדם עם נמק אווסקולרי של ראש עצם הירך הדגימו תוצאות טובות בשתלי עצם עם אספקת דם, בהשוואה ל core decompression.

חלק מהחוקרים טענו כי דרגת הסיבוך הגבוהה של הניתוח להעברת שתל עצם עם אספקת דם והצורך באנסטומוזה מיקרו-כירורגית מעלות שאלות על יעילותו. אין גם הוכחות חד משמעיות לפעילות כלי הדם המחוברים, וגם בארטריוגרפיה קשה מאד להדגימם בצורה משכנעת. עורכי מחקר זה וידאו כי העצם מדממת לאחר חיבור כלי הדם כהוכחה ליעילות האנסטומוזה.

במחקר זה נערכה השוואה בין שתי קבוצות חולים ממרכזים שונים אשר טופלו בשיטות שונות. הקבוצות הושוו מבחינת גיל, מין, אטיולוגיה, דרגת הנמק, וציון מפרק הירך לפני הניתוח. החוקרים הישוו את הקבוצות הן באמצעות ציון קליני והן באמצעות הממצאים הרנטגניים. לא נערכה השוואה לפי מספר החולם שעברו החלפת מפרק ירך עקב ההתוויות השונות בשתי המדינות אלא השוואה לפי תמט מלא של ראש עצם הירך כנקודת קצה.

מחקר זה מראה יתרון משמעותי לשתל עם אספקת דם על פני שתל ללא אספקת דם בכל קבוצות החולים למעט החולים עם נמק בדרגה III. בכל האטיולוגיות נמצא יתרון משמעותי לשתל העצם עם אספקת הדם, ונראתה דרגה נמוכה יותר של התקדמות תהליך הנמק ופחות תמט של ראש עצם הירך מאשר בשימוש בשתל עצם רגיל.

ניתוח זה של שימוש בשתל עצם עם אספקת דם אפשרי היום גם בישראל, ובוצעו כבר מספר ניתוחים בארץ.

Vascularized compared with nonvascularized fibular grafting for the treatment of osteonecrosis of the femoral head.

Plakseychuck AY, Kim SY, Park BC, Varitimidis SE, Rubash HE, Sotereanos DG.

The Journal of Bone and Joint Surgery 85-A: (4) 589-96; 2003