עקמת נוירומוסקולרית בילדים הלוקים בשיתוק מוחין מהווה בעיה משמעותית בטיפול בהם ומשפיעה על יכולת הישיבה והתנועה. עקמות אילו אינן מגיבות לטיפול במחוכים, וגורמות לאלכסוניות אגן ולהפרעה בהליכה ובישיבה. בחולים יושבים העקמת יכולה לגרום לחוסר יכולת לשימוש יעיל בידיים. ההתוויה לניתוח קיבוע עמוד שדרה בחולים אילו היא עקמת הגבוהה מ-45 מעלות בילדים מבוגרים מ-10 שנים או בילדים שתפקודם הדרדר עקב התקדמות העקמת.

באופן מסורתי בוצעו קיבועי עמוד שדרה לאגן רק בילדים שאינם הולכים. המחברים, שלהם ניסיון רב בביצוע קיבועים אילו בילדים לוקים בשיתוק מוחין בדקו קבוצה של ילדים הולכים שנותחו על ידיהם.

שיטות

נבדקו 24 ילדים הולכים, לוקים בשיתוק מוחין שנותחו על ידי המחברים ועברו קיבוע סגמנטלי מגובה 2-1T עד לאגן באמצעות unit rod בין השנים 2001-1990. בקבוצה היו 17 בנות ו-7 בנים, 19 עם קוודריפלגיה ו-5 עם דיפלגיה. ל-8 היו כישורים קוגניטיביים תקינים, ל-7 פיגור בינוני ול-9 פיגור קשה. הגיל הממוצע בניתוח היה 15.4 שנים.

כל החולים היו ניידים בקהילה. לכולם היתה עקמת מתקדמת שהפריעה להליכה ולישיבה ול-22 מהם היתה אלכסוניות אגן. הניתוח היה בגישה אחורית בלבד ב-20 חולים ובגישה משולבת קדמית אחורית ב-4 חולים. כל החולים עברו קיבוע באמצעות unit rod ו sublaminar wires מגובה 2-1T ועד לאגן. בכל החולים הושמו פירורי שתל עצם אלוגני.

נבדקו גיליונות כל החולים והם נבדקו לפני ואחרי הניתוח. במחצית מהם בוצעה גם הערכת הליכה תלת ממדית וצילומי וידאו של ההליכה.

תוצאות

ל-21 מהחולים היתה עקומה אחת בצורת C ול-3 חלים היתה עקומה כפולה הדומה יותר לעקמת אידיופתית. הזווית הממוצעת של העקמת היתה 63 מעלות לפני הניתוח והיא תוקנה ב-67% ל-20 מעלות. אלכסוניות האגן הממוצעת לפני הניתוח היתה 12 מעלות (מתחת ל-10 מעלות ב-7 חולים ומעל 10 מעלות ב-15) שתוקנה ל-3 מעלות. בשני חולים לא היתה אלכסוניות אגן, כאשר באחד מהם היתה עקמת מאוזנת של 99 ו-90 מעלות ובאחד מהם קיפוזיס של 95 מעלות ועקמת של 9 מעלות.

הקיפוזיס הגבית הממוצעת היתה 50 מעלות כאשר ל-3 חולים היתה קיפוזיס גבוהה מ-60 מעלות. המנח הסגיטלי תוקן בכל החולים לאחר הניתוח. משך האשפוז הממוצע היה 17 יום ואיבוד הדם הממוצע 2.6 ליטרים. משך הניתוח היה 4.6 שעות בממוצע, 4 שעות בממוצע לגישה אחורית ו-7.25 שעות לגישה משולבת. משך השהות ביחידה לטיפול נמרץ היה 3.3 ימים בממוצע ללא הבדל בין שתי הגישות.

בשני חולים היה זיהום עמוק שחייב ניקוז כירורגי אך לא הוצאת הקיבוע, ובחולה אחד היה גירוי של המפרק הסקרו-איליאקי שחייב הוצאת החלק המרוחק של המערכת לאחר השגת איחוי. לא היו מקרים של pseudarthrosis. ברוב החולים היתה עדות להתרופפות סביב רגלי הקיבוע באגן, לא היה לכך כל ביטוי קליני ולא תלונות מצד החולים.

כל החולים שמרו על יכולת ההליכה פרט לחולה אחת שפיתחה הסתיידויות סביב מפרקי הירכיים ואיבדה את יכולת ההליכה. זמן המעקב היה לפחות 6 חודשים לאחר הניתוח. ב-12 החולים שעברו צילומי וידאו או בדיקת הליכה תלת ממדית לא נמצאו הבדלים במאפייני ההליכה. בכל החולים נמצא שיפור בהופעה, ביכולת הישיבה, בכאבי הגב, באיזון הגב והראש ובתפקוד הנשימתי. כל ההורים והמטפלים הודיעו כי ימליצו על הניתוח להורים אחרים.

דיון

שכיחות העקמת גבוהה יותר בילדים עם שיתוק מוחין, ואופי העקמת שונה מזה של עקמת אידיופתית. העקמת לרוב אינה מגיבה לטיפול במחוך, מתקדמת בקצב מהיר יותר, ואף ממשיכה להתקדם לאחר סיום הצמיחה. קיימת שכיחות גבוהה של אלכסוניות אגן עם השפעה על היציבה הן במנח הקדמי והן הצדדי. בעקמת אידיופתית עיקרון הטיפול הוא שימור מספר מרבי של סגמנטים חופשיים, אך בעקמת נוירומוסקולרית העיקרון הוא לייצב את עמוד השדרה לאגן בילדים שאינם הולכים. החשיבות לייצוב האגן גדולה במיוחד כאשר יש אלכסוניות אגן, כדי למנוע חזרה של העיוות.

Lonestein & Akbarnia חילקו את העקמות בילדים עם שיתוק מוחין לשתי קבוצות: קבוצה 1 בה העקמת נראית כאידיופתית והיא נפוצה יותר בילדים הניידים יותר, וקבוצה 2 בה העקמת היא עקומת C ארוכה הנפוצה בילדים הפחות ניידים. הם המליצו לטפל בילדים מקבוצה 1 כבעקמת אידיופתית ובאילו מקבוצה 2 בקיבוע ארוך.

ניסיונם של המחברים שונה, והם התרשמו כי במקרים רבים קיבוע קצר גרם להחמרת העקמת הנוירומוסקולרית. שיטתם היא לבצע קיבוע ארוך גם במקרים בהם העקמת היא מקבוצה 1, אך יש בה מרכיב מתני משמעותי או אלכסוניות אגן.

במחקר הנוכחי לא היה הבדל בסוג העקמת בין הילדים הדיפלגים והקוודריפלגים, וברוב החולים היתה אלכסוניות אגן משמעותית. בכל החולים עם אלכסוניות האגן הוחלט כי יש צורך לקבע את האגן כדי לתקן את חלקו המשמעותי בעקמת, ובשלושת החולים בהם לא היתה אלכסוניות אגן, ממדי העקמת חייבו קיבוע גם של העקמת המתנית כדי להשיג תיקון מלא של העקמת וקיבוע יציב.

החולים שמרו על יכולת ההליכה, למעט חולה אחת שפיתחה הסתיידויות סביב מפרקי הירכיים. גם החולים שזמן המעקב אחריהם היה קצר יחסית, חזרו להליכתם הקודמת. המחברים מציינים כי שיגרת הטיפול במחלקתם כוללת טיפול פיסיותרפי אינטנסיבי לניוד החולים מוקדם ככל האפשר לאחר הניתוח. לדעת ההורים והמטפלים חל שיפור במצב הילדים והם לא יהססו להמליץ על קיבוע זה לילדים מהלכים אחרים.

לדעת המחברים המיתוס האורתופדי כי אסור לבצע קיבוע של עמוד השדרה לאגן בילדים הולכים נובע מהתקופה בה בוצע קיבוע זה באמצעות מוטות הרינגטון קשיחים וישרים שגרמו לגב שטוח וחייבו תקופה ארוכה של קיבוע חיצוני עד לאיחוי. הקיבועים המודרניים כמו ה unit rod מאפשרים השגת קיבוע יציב ותיקון של העקמת ללא פגיעה ביכולת התנועה.

הערה למען הגילוי הנאות:

הכותבים הראשיים במאמר, (Miller, Dabney) הדריכו את עורך המדור במהלך fellowship בחו”ל.

Preserving ambulatory potential in pediatric patients with cerebral palsy who undergo spinal fusion using unit rod instrumentation. A I Trisikos MD, W. Chang MD, S A Shah MD, K W Dabney MD, F Miller MD. Spine 28: 480-3; 2003