דר’ אורי גבעון, עורך מדור אורטופדיה

U Muller, E Gautier, C Roeder, A Busato Journal of Bone and Joint Surgery, 85-B: 31-36

התערערות של מישתל מפרק ירך מלאכותי היא סיבוך מוכר של הניתוח. לרוב מתחילה ההתערערות סביב המרכיב האצטבולרי ומתבטאת בסימנים רנטגניים הכוללים התבהרויות סביב המישתל, תזוזה של המישתל, ברגים שבורים, צמנט שבור וזיוות של המישתל. קיימות עדויות כי צורת המישתל האצטבולרי ומבנהו משפיעים על מידת ההתערערות. מטרת המחקר היתה לבדוק השפעה זו באוכלוסייה גדולה של מנותחים.

שיטות – המחקר היה רטרוספקטיבי והתבסס על בסיס המידע הקיים במכון Morris E Muller בברן, שוויץ. נכללו במחקר חולים שגילם היה מעל 20 בניתוח הראשון, עם אוסטיאוארתריטיס כאבחנה ראשונית ועם 10 שנות מעקב מלאות לפחות. כל המידע סופק על ידי המנתחים מרצונם.

נמצאו רישומים על 15340 חולים אשר עברו 17951 ניתוחים, 50.3% גברים ו-49.7% נשים. הגיל הממוצע היה 67 שנים. הניתוחים בוצעו בין השנים 1967 ו-2000 ב-49 בתי חולים באירופה. 2611 חולים נותחו בשני הצדדים. ניתוחים קודמים בוצעו ב-4.7% מהחולים. 47.7% מהמישתלים היו מסוג classic hybrid ירך עם צמנט, אצטבולום ללא צמנט, 24.6% היו מישתלים עם צמנט, 14.7% מישתלים ללא צמנט ו-13% מישתלים מסוג reverse hybrid.

נמצאו 7 סוגים של מישתל אצטבולרי. פוליאתילן עם צמנט, press fit, מוברגים, המיספריים עם ברגים, expansion shells, טבעות חיזוק, מישתל פוליאתילן מוברג ללא צמנט ומישתלים אחרים. כל המערכות בעלות הציפוי הוכנסו לקטגוריה של אחרים. הדיווח על ההתערערות היה על גבי טופס מובנה שמולא על ידי הרופאים המטפלים, והוגדרו כהתבהרויות סביב המישתל, תזוזה כלפי מעלה של יותר מ-5 מ”מ, protrusion, זיוות של המישתל, ושבר של המישתל או של הצמנט.

האנליזה הסטטיסטית שבוצעה כללה חישוב הסיכון היחסי של התערערות ביחס לסיכויי ההתערערות של משתל פוליאתילן עם צמנט, חישוב הישרדות לפי Kaplan-Meier ו analysis of covariance.

תוצאות – שיעור ההתערערות הממוצע היה 1.1% לשנת חולה, כאשר במישתלים עם צמנט היה שיעור של 1.7% ובמישתלים ללא צמנט 0.8%. שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים נע בין 95.09% לבין 99.35% ולאחר 10 שנים בין 75.98% לבין 96.94%. שיעור ההישרדות הגבוה ביותר היה במישתלים מסוג press fit והנמוך ביותר במישתלים מסוג פוליאתילן מוברגים או עם צמנט. היה הבדל משמעותי בסוגי ההתערערות בין סוגי המישתלים השונים.

דיון – מנגנון ההתערערות העיקרי הוא עקב הרס עצם על רקע של תגובה ל debris של המישתל. גורמים נוספים התורמים להתערערות הם זיהומים, ניתוחים קודמים, impingement, וכשל של המישתל. גם הטכניקה הניתוחית וגם נתוני המישתל תורמים לכשל. החוקרים זיהו גורמים מבלבלים אפשריים בגיל, במין, רמת הפעילות ובגישות האישיות של המנתחים העלולות להיות שונות ממדינה למדינה, ולכן התייחסו לזמן ההופעה של הסימן הרנטגני הראשון ולא אל מועד הניתוח להחלפת המישתל כאל מועד הכישלון של המישתל. החוקרים מציינים כי עקב משך הזמן הארוך של המחקר חלו שינויים בטופס הדיווח, וחלק מסימני ההתערערות לא דווחו לאורך כל התקופה.

במהלך השנים חלה ירידה באחוזי ההתערערות. השיעור הממוצע של 1.1% גבוה מהדיווח במרשם המישתלים השוודי, אולם במרשם זה דווחו רק כישלונות שנותחו ובמחקר זה דווחו גם סימנים רנטגניים מוקדמים.

המחקר הראה את העדיפות של משתלי טיטניום נטולי צמנט על פני משתלי פוליאתילן עם צמנט וטבעות חיזוק. רק משתלי פוליאתילן ללא צמנט תפקדו גרוע יותר ממשתלי הפוליאתילן עם צמנט ואכן הוצאו בהמשך משיווק. לגבי טבעות חיזוק, יש לזכור כי ההתוויה העיקרית שלהם היא במקרים של ניתוח חוזר עם חסר עצם משמעותי, וייתכן שהיתה כאן הטיה לרעתם.

המסקנות הבאות עולות ממחקר זה:

1. מישתלים מוברגים ומשתלי פוליאתילן עם צמנט נוטים לזוז לכיוון מדיאלי במהלך 5 השנים הראשונות.

2. מישתלים מחוזקים בברגים יציבים יחסית וסימני ההתערערות בהם הם התבהרות עצם.

3. תבניות ההתערערות דומות יותר לאחר תקופה העולה על 5 שנים.

המישתלים המבוססים על הברגה, press fit ו expansion מבוססים על יציבות ראשונית ובהמשך על בניית עצם. אם היציבות הראשונית אינה מושגת, יש התערערות מוקדמת. משתלי הפוליאתילן, לעומת זאת, מאופיינים ביציבות טובה בטכניקות צמנט מודרניות, אולם אין יציבות ביולוגית מאוחרת. המשתלים המבוססים על ברגים, מאופיינים ביציבות גבוהה בהתחלה, אולם בהמשך עלולים להתערער עקב remodeling של העצם. במקרה כזה הברגים לא יספיקו לשמר את היציבות.

מאמר זה מוכיח שוב את העצמה הסטטיסטית המושגת ממרשמי משתלים, ואת הצורך הדחוף לבסס מרשם כזה גם בישראל.